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申請(qǐng)部門(mén)：
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施工單位：
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作業(yè)地點(diǎn)：
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作業(yè)起止時(shí)間： 月 日 時(shí)至上 月 日 時(shí)
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動(dòng)土范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖)：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：
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動(dòng)土安全措施(包括圍欄、警告標(biāo)志、夜間警告燈等)：
施工負(fù)責(zé)人：
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施工地段負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：
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