?? 1.在正常條件下沒(méi)有初期警報(bào)，沒(méi)有意外事件，也就沒(méi)有生產(chǎn)的中斷，結(jié)果是“無(wú)事故、無(wú)危險(xiǎn)、無(wú)傷害”屬于1型；

?? 2.在沒(méi)有初期警報(bào)情況下，意外事件確已發(fā)生，這將根據(jù)危險(xiǎn)出現(xiàn)的具體情況與有關(guān)傷害的機(jī)會(huì)因素，分別產(chǎn)生3型、4型或5型的結(jié)果。

?? 當(dāng)沒(méi)有事先警告時(shí)，甚至連一般的安全標(biāo)準(zhǔn)或指示等原則性的警告都沒(méi)有時(shí)，一旦根據(jù)危險(xiǎn)的存在和機(jī)會(huì)因素的巧合發(fā)生了4型的傷亡事故，這也不能歸咎于有關(guān)工人的失誤，而應(yīng)當(dāng)是管理上的領(lǐng)導(dǎo)失誤，而屬于管理人員“不恰當(dāng)?shù)鼗卮鹣惹暗木妗薄７治鲞@種責(zé)任事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)追究深遠(yuǎn)的、間接的、但卻是主要的原因，即管理上的缺陷。

?? 3.如果發(fā)現(xiàn)了事故征兆，即有了初期警報(bào)，則工人對(duì)警告的“回答”情況，也就是說(shuō)怎么處置和對(duì)待這一警報(bào)，將決定著是否可能發(fā)生事故。

?? 為避免事故發(fā)生，工人必須接受警報(bào)，識(shí)別警報(bào)，充分而正確地估計(jì)危險(xiǎn)，并回答警報(bào)，直接采取改正行動(dòng)或其它控制措施，還要給其它工人發(fā)出第二次警報(bào)。

?? 在這條回答鏈中任何階段的故障（或稱NO），都會(huì)構(gòu)成人的失誤（圖2-22中央的長(zhǎng)橢圓），其結(jié)果或因失誤而直接引起事故和自身傷害，或把事故轉(zhuǎn)嫁給其它行為人。

?? 4. 關(guān)于對(duì)危害的估計(jì)。

?? 模型中“行為人”下方第三個(gè)菱形符號(hào)表明，如果工人對(duì)危害估計(jì)正確，則會(huì)發(fā)出二次警報(bào)或采取直接行為；反之如果對(duì)危害估計(jì)不足（習(xí)慣上稱為麻痹大意），也是一種失誤，盡管如此，但因采取了某種行動(dòng)仍然會(huì)避免事故，如果沒(méi)有回答警報(bào)，則會(huì)因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險(xiǎn)”有更大的危險(xiǎn)后果。

?? 5. 信息僅僅對(duì)于發(fā)生傷亡的事故（4型）是有用的，圖2-22所示的長(zhǎng)虛線對(duì)研究者來(lái)說(shuō)是沒(méi)用的信息。因?yàn)楣と嗽鯓犹幹茫ɑ卮穑┘磳l(fā)生事故的警報(bào)尚無(wú)從估計(jì)（主要是2型的結(jié)果），這將妨礙確定工人的回答優(yōu)劣，回答方式和正確的回答概率。由于沒(méi)有3型、5型結(jié)果的資料，故正確決定礦山條件下人失誤的總次數(shù)及其分布規(guī)律也將難以做到。
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? 三、變化—失誤模型??
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?? 系統(tǒng)里狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對(duì)于大多數(shù)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，是本質(zhì)性的東西。研究某個(gè)部分發(fā)生變化，對(duì)系統(tǒng)特別是高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來(lái)考慮。??
?????
???? 當(dāng)某一生產(chǎn)過(guò)程或者操作失去控制時(shí)，顯然會(huì)發(fā)生變化。變化包括預(yù)期有計(jì)劃的和意外的變化。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。所以說(shuō)，變化會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生，但變化也可用來(lái)創(chuàng)造一些安全條件。

?? 變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應(yīng)該把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來(lái)加以研究。在改進(jìn)生產(chǎn)過(guò)程和建設(shè)新廠礦或新的工藝流程時(shí)，應(yīng)把設(shè)計(jì)估計(jì)到的危險(xiǎn)排除系統(tǒng)之外，有計(jì)劃地減少和避免因變化而導(dǎo)致發(fā)生事故隱患的可能性。

例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：

變化前——成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；

變化1——被一套更好的新設(shè)備所替換；

變化2——用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；

變化3——新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；

變化4——社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；

變化5——為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；

變化6——急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；

變化7——多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；

變化8——裝置爆炸致使數(shù)人死亡。

?? 這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說(shuō)明。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見(jiàn)，因計(jì)劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計(jì)劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。見(jiàn)圖2-23。???????