考核日期：????? 年?????? 月?????? 日
| 序號 | 考核項目 | 扣分標準 | 應得分 | 扣減分 | 實得分 | |
| 1 | 安全職責 | ①未對項目生產中的安全技術（含環(huán)境保護）全面負責的，扣10分。 | 10 | |||
| 2 | 編制方案及應急救援預案 | ①未組織編制相關工程施工組織設計（專項施工方案）的，扣20分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?②未組織編制施工現(xiàn)場應急救援預案的，扣10分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?③未制定生產崗位有毒有害物質的治理方案的，扣10分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?④未組織編制重大事故隱患的整改方案的，扣10分。 | 30 | |||
| 3 | 技術交底 | ①未編制項目的分部分項工程交底書的，扣20分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?②未會同項目有關人員對班組長、施工隊長、作業(yè)人員進行安全技術交底的，扣10分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?③未履行簽字手續(xù)的，扣10分。 | 20 | |||
| 4 | 檢查與驗收 | ①未定期組織對工程項目專項施工方案實施情況進行跟蹤的，扣10分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?②未參加對各分部分項工程驗收的，扣20分。 | 20 | |||
| 5 | 事故調查 | ①未參加項目部生產安全事故的調查處理的，扣20分； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?②未對事故分析具體原因、提出整改措施的，扣10分。 | 20 | |||
| 考核項目合計 | 計5項 | 100 | ||||
| 考核結果 | 考核結果說明 | 90分以上：優(yōu)良 | ||||
| 70分-89分：合格 | ||||||
| 69分以下：不合格 | ||||||
| 被考核人簽字 | 考核人簽字 | |||||
備注：考核滿分值為100分。
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