一、?基本情況：
| 申請單位： | 時(shí)間： | ||||
| 內(nèi)容及原因（簡述）： | |||||
| 作業(yè)部位： | 單位負(fù)責(zé)人： | ||||
二、作業(yè)組織機(jī)構(gòu)：
| 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： | 作業(yè)負(fù)責(zé)人： |
| 執(zhí)行人： | 現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人： |
| 作業(yè)現(xiàn)場消防負(fù)責(zé)人： | |
三、作業(yè)相關(guān)單位意見
| 單 位 | 意見或要求 | 負(fù)責(zé)人簽字 |
四、作業(yè)方案（含草圖和氣體置換方案）：
五、安全措施：
六、應(yīng)急預(yù)案：
七、審批：
| 審批單位 | ? 審批意見 | 審批人簽字 |
| 安環(huán)科意見： | ||
| 設(shè)備科意見 | ||
| 生產(chǎn)調(diào)度室意見： | ||
| 專業(yè)技術(shù)人員意見： |
附注：此申請書一式二份，由責(zé)任單位、安環(huán)科各持一份
年??? 月??? 日
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機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動(dòng)火作業(yè)審批表班組班前安全活動(dòng)記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
