施工時(shí)段

?年??? 月??? 日至????? 年??? 月??? 日

序號(hào)

分項(xiàng)工程名稱

工程量

單元工程

個(gè)數(shù)

質(zhì)量等級(jí)個(gè)數(shù)

備注

優(yōu)良

合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合計(jì)

本分部（分項(xiàng)）工程內(nèi)共有單元工程??? 個(gè)，其中優(yōu)良??? 個(gè)，優(yōu)良率??? ％。

承建單位自評(píng)

監(jiān)理單位評(píng)定

自評(píng)：

?

?

?

?

?

?

?

評(píng)定等級(jí)：

?

評(píng) 定 人：????????????? 年?? 月?? 日

評(píng)語(yǔ)：

?

?

?

?

?

?

?

質(zhì)量等級(jí)：

?

監(jiān)理工程師：?????????????? 年?? 月?? 日