2003年10月27日下午13時(shí)30分，某車間2名操作工(A和B)從甲醇泵房出來后，操作工A出現(xiàn)頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清等癥狀，操作工B馬上與罐區(qū)班長(zhǎng)聯(lián)系，將嘔吐者送往醫(yī)院治療。操作工B在回到甲醇泵房休息室lh后也出現(xiàn)了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀，2人同時(shí)被診斷為甲醇中毒，住進(jìn)了公司職業(yè)病防洽研究所。

??? 一、事故經(jīng)過

??? 2003年10月27曰中午，某車間甲醇泵崗位兩名操作工午飯后來到甲醇泵室，因當(dāng)天降溫、室外寒冷并雨雪交加。2人就在溫度較高的甲醇泵房?jī)?nèi)休息。13時(shí)30分，即2人在甲醇泵房?jī)?nèi)逗留大約90min后，操作工A自覺頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清，于是2人互相攙扶走出泵房，打算到室外換換新鮮空氣。這時(shí)，操作工A上述癥狀加重，頭暈的不能走，操作工B立即通知班長(zhǎng)，將他送往醫(yī)院診洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出現(xiàn)了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀，也被車間送往醫(yī)院進(jìn)行診治。

??? 內(nèi)科門診的大夫詢問了2人的發(fā)病過程、所逗留的生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所，以及患者表現(xiàn)出的頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清的癥狀，建議2人到職業(yè)病門診進(jìn)行進(jìn)一步的診治。職業(yè)病?？漆t(yī)生對(duì)2人的癥狀和體征進(jìn)行檢查后，確診2人為急性甲醇中毒，收住醫(yī)院并緊急治療。其中1人在24h內(nèi)，甲醇中毒癥狀和體征消失，第二天痊愈出院，而另1人因中毒較重，住院3個(gè)月后出院。

??? 事故發(fā)生后，工廠安全科組織車間對(duì)事故的發(fā)生過程進(jìn)行全面的調(diào)查，按照事故發(fā)生的“四不放過”原則，在甲醇泵房召開了事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。現(xiàn)場(chǎng)查明，甲醇泵房面積大約60㎡，室內(nèi)設(shè)有墻壁軸流風(fēng)機(jī)4臺(tái)，有2臺(tái)甲醇離心泵，平時(shí)1開1備，工作程序是將火車槽車運(yùn)來的甲醇打入甲醇儲(chǔ)罐內(nèi)。經(jīng)調(diào)查，室內(nèi)的甲醇離心泵在出事前1周，泵的出口閥門處有液體甲醇泄漏，車間一直沒有進(jìn)行堵漏處理。

??? 二、原因分析

??? 從事故的定義講，事故是由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺欠、環(huán)境因素同時(shí)出現(xiàn)并聯(lián)合作用而導(dǎo)致的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。那么，從以上4個(gè)方面來分析這起事故發(fā)生的原因。

??? 1．人的不安全行為

??? (1)一是此次甲醇中毒的2個(gè)人都是甲醇泵房崗位的操作工，對(duì)甲醇的理化性質(zhì)和危害后果不清楚，長(zhǎng)時(shí)間逗留在有甲醇泄漏的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境中，主觀上沒有高度重視甲醇中毒所造成的嚴(yán)重后果；

??? (2)二是崗位員工在有甲醇泄漏的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間逗留而沒有任何防護(hù)意識(shí)并采取有效的防護(hù)措施；

??? (3)三是2人都是該崗位的操作工，平時(shí)的責(zé)任意識(shí)差，沒有及時(shí)將泄漏的設(shè)備告知車間修理，也沒有督促車間及時(shí)修補(bǔ)堵漏。

??? 所以，人的安全意識(shí)差、安全技能低是本次事故發(fā)生的主要原因。