慢性氯丙烯中毒是工業(yè)生產中密切接觸氯丙烯 (烯丙基氯)所致的以周圍神經損害為主的疾病。其臨床表現(xiàn)除有不同程度的肢體遠端感覺、運動或腱反射障礙外,神經-肌電圖可顯示有神經原性損害。

1 診斷原則

根據(jù)長期密切接觸氯丙烯的職業(yè)史及以多發(fā)性周圍神經損害為主的臨床癥狀、體征以及神經-肌電圖改變,結合現(xiàn)場衛(wèi)生學調查和空氣中氯丙烯濃度測定資料,排除其它病因引起的周圍神經病后,方可診斷為慢性氯丙烯中毒。

2 診斷及分級標準

2.1 觀察對象

具備以下任何一項者,可列為觀察對象:

a. 有雙腿沉重乏力,四肢遠端麻木、酸脹、抽痛、發(fā)涼等癥狀,或神經-

肌電圖有可疑的神經原性損害,無周圍神經損害體征者;

b. 僅神經-肌電圖顯示有可疑的神經原性損害而無周圍神經損害的典型癥狀及體征者。

2.2 輕度中毒

除上述癥狀外,具備以下任何一項者,可診斷為輕度中毒:

a. 對稱性的手套襪套樣分布的痛覺、觸覺、音叉振動覺障礙,同時有跟腱反射減弱;

b. 體征輕微或不明顯,但神經-肌電圖顯示有肯定的神經原性損害者。

2.3 重度中毒

同時具有以下四項中任何三項者可診斷為重度中毒:

a. 四肢肌力減弱,肌力3度或不足3度,或有四肢遠端肌肉萎縮者;

b. 四肢痛覺、觸覺、音叉振動覺障礙,多數(shù)呈對稱性手套襪套樣分布,

且上界達肘部或膝部者;

c. 跟腱反射消失;

d. 肌電圖檢查出現(xiàn)神經原性損害,并有較多自發(fā)性失神經電位。

3 治療原則

可用B族維生素、能量合劑或具有活血通絡作用的中藥治療,并輔以體療、理療、針灸療法和對癥處理。

4 勞動能力鑒定

4.1 觀察對象

一般不調離氯丙烯作業(yè),應半年復查一次,盡可能作神經-肌電圖檢查,

進行動態(tài)觀察。

4.2 慢性中毒

凡診斷為輕度慢性氯丙烯中毒者,調離氯丙烯作業(yè)。重度慢性氯丙烯中毒者不再從事氯丙烯及其它對神經系統(tǒng)有害的作業(yè)。

4.3 凡診斷為慢性氯丙烯中毒的患者,應定期復查。輕度中毒患者經短期治療后,可從事其它輕工作;對重度中毒患者則根據(jù)檢查的結果安排休息與工作。

5 健康檢查的要求

5.1 氯丙烯作業(yè)工人應作就業(yè)前體檢,包括詳細的內科及神經科檢查,肝功能、尿常規(guī)、尿糖或其它腎功能檢查。

5.2 從事氯丙烯作業(yè)的工人應每年接受體檢一次, 檢查項目除與就業(yè)前體檢相同外,有條件時還應檢查神經-肌電圖。

6 職業(yè)禁忌證

a. 各種中樞神經和周圍神經器質性疾患;

b. 肝腎疾患;

c. 內分必疾患、糖尿病、甲狀腺機能減退;

d. 結締組織病。

附錄A: 神經-肌電圖檢查方法及其神經原性損害的判斷基準 (補充件)

A1 肌電圖檢查方法

A1.1 檢查前的準備

a. 首先將檢查要求及注意事項向被檢者交待清楚,使其避免精神緊張,

爭取被檢者合作。

b. 被檢者取合適體位,使肌肉得到支持和穩(wěn)定,既能自然放松,又能按要求作各種運動。

c. 接地電極放在所查肌肉同一肢體。

d. 局部皮膚用2.5%碘酒和75%酒精消毒。

A1.2 檢查程序

a. 插入時的肌電活動

以同心軸針電極(針心面積為0.45mm2)快速插入肌腹,掃描速度為50～

100ms/cm,靈敏度為100 μv/cm,觀察針極插入時電活動的特點及有無肌強直、肌強直樣放電或插入電活動延長。

b. 肌肉松弛時的肌電活動

掃描速度為5～10ms/cm,靈敏度為100μv/cm,觀察有無自發(fā)的、纖顫電位、正相電位和束顫電位。

c. 小力收縮(輕收縮)時的肌電活動

條件同A,1,2,b。測定20個動作電位的平均時限與平均電壓,及多相電位的百分數(shù)。為測定運動單位平均時限,可將針電極挪至皮下,按順時針方向 ,分別更換方向,必要時應在同一肌肉選擇不同位置進行檢查。為避免誤差每個波要同時出現(xiàn)2～3次,方能計算在內。時限是從基線最初的偏斜處起到最后偏斜回基線為止。運動單位的位相以波峰越過基線者為準。

d. 大力收縮時的肌電活動

掃描速度為50~100ms/cm,靈敏度為500μv/cm ~1mv/cm。在被檢者用最大力量收縮受檢肌肉時,觀察是否為干攏相、混合相或單純相,并測其波幅峰值。

A2 神經傳導速度

被檢者皮溫保持在30℃以上,受檢部位應用酒精清洗干凈,去除油脂;表面電極正確置于神經上, 不宜推移皮膚;給予電刺激時,應注意安全,接地電極放在刺激點與記錄點之間。

A2.1 運動神經傳導速度

a. 放置電極

除檢查脛后神經時使用針極外,均用表面電極作刺激電極。除檢查腓總神經時使用表面電極外, 均用同心軸針電極作記錄電極。主要受檢神經的電極放置部位如下:

尺神經: 近端刺激點置于肱骨內上髁與尺骨鷹嘴窩之間,遠端刺激點在腕橫紋尺側緣,記錄電極放在手小指展肌。

正中神經: 近端刺激點置于肱骨內上髁上方, 遠端刺激點在腕橫紋中點,記錄電極放在手拇短展肌。

脛神經: 近端刺激點置于(guo)窩中央委中穴, 遠端刺激點在內踝后部,

記錄電極放在拇展肌。

脛后神經: 將刺激電極的正負針極刺入內踝與足跟聯(lián)線中點的皮下,

相距1cm處,負極針尖向前上方接近脛后神經,直接刺激量不足1mA即可引出誘發(fā)電位。無關電極刺入附近皮下,相距2cm處。記錄電極放在拇展肌。

腓總神經: 近端刺激點放置于腓骨小頭外下方, 遠端刺激點在踝背橫紋處,記錄電極放在趾短伸肌。

b. 給予單脈沖方形波刺激,1～1.5次/每秒,方形波時限0.1～0.2ms,刺激強度需達超強刺激后(即加大刺激后,誘發(fā)電位不再加大),再增加強度30% 。

c. 測量從刺激偽跡到誘發(fā)電位波形開始出現(xiàn)的時間,稱潛伏期(ms),分別測定近端刺激點和遠端刺激點潛伏期,兩者之差即為該段神經兩點之間的傳導時間(ms)。

d. 用鋼尺或骨盆尺精確測量近端刺激點與遠端刺激點間的距離,即為該段神經兩點間的長度 (cm)。按下列公式即可計算出該段神經兩點之間的傳導速度:

傳導速度(m/s)=[ 距離(cm)/ 傳導時間(ms)]×10

遠端神經傳導速度常缺乏診斷價值,故不用上述公式計算,一般采用遠端運動潛伏期表示。

A2.2 感覺神經傳導速度

a. 刺激電極除檢查腓腸神經使用表面電極外 ,均用環(huán)形電極,繞于手指或足趾,負極置于近端指節(jié),正極置于末端指節(jié),電極間相距至少1cm。電極放置部位如下:

正中神經: 食指。

尺神經: 小指。

腓腸神經: 外踝后下方。

脛后神經: 拇指。

記錄電極除檢查脛后神經使用針極外,均用表面電極。其放置部位無論遠端點或近端點皆應放在測定運動神經傳導速度時引出最大誘發(fā)電位的部位 ,檢查腓腸神經時記錄電極置于小腿后側距刺激電極14cm

處。

b. 以單脈沖方形波電刺激,1～1.5次/秒,每次 0.1～0.2ms,增大刺激強度至被檢者感覺指或趾明顯發(fā)麻(恒流刺激器的刺激量一般用30～

40mA,最大不超過50mA)。

c. 需用累加儀,累加次數(shù)可根據(jù)圖形的清晰度來定。

d. 測量誘發(fā)電位的峰至峰的高度為電位波幅 (電壓)。

e. 潛伏期、刺激電極與記錄電極間的距離的測定方法及神經傳導速度的計算公式與A2.1.d 同。

A3 神經-肌電圖的正常值

嚴格地說,每個實驗室應有自己的正常值。目前尚末建立有自己的正常值的單位,可參考表1～表3 中所列的正常值,但應力求檢查方法一致。

A3.1 肌電圖正常值

a. 插入活動:針極插入后放電持續(xù)不超過2 秒。

b. 安靜時一般不出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。約4.3~10%的正常肌肉可于一個部位出現(xiàn)自發(fā)電位。

c. 運動單位平均時限:20個運動單位的平均時限的正常值見表1。 (略)

d. 多相電位百分數(shù):運動單位的位相在5相以上者為多相電位。一般肌肉的多相電位不超過20%, 三角肌、脛骨前肌不超過25%。

e. 大力收縮時呈干攏相。

f. 影響運動單位電壓的因素較多,可根據(jù)各自實驗室的正常值進行判斷。

A3.2 運動神經傳導速度正常值 (見表2)。 (略)

A3.3 感覺神經傳導速度正常值 (見表3)。 (略)

A4 神經原性損害的判斷基準

A4.1 肌電圖

a. 在一塊肌肉3個部位出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。

b. 小力收縮時20個運動單位平均時限較相應年齡組正常值延長20%

以上。

c. 小力收縮時多相電位百分數(shù)增多,一般肌肉20個運動單位中超過20%,

三角肌、脛骨前肌超過 25%。

d. 大力收縮時呈混合相或單純相。以上4項中必需具備頭2項之一,參考其它兩項, 方可定為神經原性損害。

A4.2 神經傳導速度

a. 感覺神經傳導速度減慢(超過正常平均值 -2個標準差)。

b. 運動神經傳導速度減慢(超過正常平均值 -2個標準差)或遠端運動潛伏期延長(超過正常平均值+2個標準差)。

c. 感覺電位波幅下降(超過正常平均值-2個標準差)。

d. 誘發(fā)運動電位波幅明顯下降(低于1mv)或波形明顯復雜者(超過4相以上)。

以上4項中具備頭2項之一,參考其它兩項并排除其它技術因素,方可定為神經原性損害。

附錄B: 肌力分級標準 (補充件)

肌力是指在主動動作時所呈現(xiàn)的肌肉收縮力。為判斷肢體癱瘓程度,常用的肌力分級標準如下:

0度: 肌肉完全癱瘓,毫無收縮。

1度: 可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能引起肢體或關節(jié)的運動。

2度: 肌肉在不受重力的影響時,可進行運動, 但不能對抗重力。

3度: 在和地心引力相反的方向時尚能完成其動作,但不能耐受外加的阻力。

4度: 能對抗一定的阻力,但較正常人為低。

5度: 正常肌力。

附錄C: 正確使用標準的說明 (參考件)

C1 本標準的適用范圍

本標準適用于因生產氯丙烯及在環(huán)氧氯丙烷、丙烯磺酸鈉、殺蟲雙或巴丹等工業(yè)生產中長期接觸氯丙烯引起中毒者。

C2 車間空氣中氯丙烯濃度測定資料對診斷有參考意義。

C3 本病以多發(fā)性周圍神經病為其主要臨床表現(xiàn)。在不具備條件進行神經-

肌電圖檢查時, 單項異常體征的診斷意義難以判定,必須有雙腿沉重乏力,

肢體酸、麻、脹痛等癥狀,并兼有相對恒定的周圍性分布的痛覺、觸覺或音叉振動覺障礙及一側或雙側跟腱反射減弱時方可診斷。感覺檢查應重復多次, 跟腱反射檢查應取臥屈膝位。

C4 神經-肌電圖檢查對本病早期診斷具有重要意義。慢性氯丙烯中毒時應以周圍神經的軸索損害為主,應重點檢查肢體遠端肌肉的肌電圖,如手部拇短展肌及小指展肌;因足部小肌肉檢查不易得到被檢者的配合,故下肢檢查常選用脛骨前肌或腓腸肌。測定神經傳導速度時, 上肢一般取正中神經和尺神經,下肢一般取腓總神經和脛后神經。應按照附錄 A.1及A.2中統(tǒng)一的操作方法,參考有關的正常值及神經原性損害的判斷基準作出判斷。

C5 周圍神經病可由其它疾病引起,如糖尿病、營養(yǎng)缺乏病、壓迫性損傷、藥物及其它工業(yè)毒物中毒和遺傳性疾病、感染性疾病或結締組織病等,故應從職業(yè)史、病史、體檢及實驗室檢查中加以排除。