水利工程運行是一項復雜的、系統(tǒng)的生產(chǎn)活動,常見的事故包括:
我國現(xiàn)在的絕大多數(shù)堤、壩、灌渠等都修建的比較早,鑒于當時條件的限制,加之年久失修,很多都存在不同程度的事故隱患。由于事故隱患的存在,加之管理上存在漏洞,當遭遇暴雨、洪水等惡劣自然環(huán)境因素時,潰壩、漫壩、決堤事故時有發(fā)生,且極易造成巨大生命財產(chǎn)損失。
由于作業(yè)人員麻痹大意與管理失誤,觸電、火災一直是水利工程運行單位(特別是農(nóng)村水利工程運行單位)常見事故類型之一。
在水利工程運行過程中,離不開各種機械作業(yè),也存在檢修、施工作業(yè),容易發(fā)生機械傷害、高處墜落、物體打擊事故。
水利工程運行過程中,由于各方面的原因,容易發(fā)生淹溺事故。
ü? 事故經(jīng)過
2007年4月19日,甘肅省高臺縣小海子水庫下庫北壩發(fā)生決口,水庫潰口位于新建成的北壩中間位置,導致下游數(shù)千畝農(nóng)田被淹沒沖毀,對農(nóng)田造成了嚴重的經(jīng)濟損失。小海子水庫位于高臺縣南華鎮(zhèn)小海子村境內(nèi),始建于1958年,后于1984年、1987年、1990年3次加高擴建。2001年被原國家計委、水利部列為西部專項資金病險水庫處理項目,加固工程于2004年10月完工,同年12月,張掖市有關(guān)部門組織了初步驗收。除險加固后,小海子水庫分為上、中、下三庫,設計總庫容1048.1萬立方米,其中上庫180萬立方米,中庫581.1萬立方米,下庫287萬立方米,潰壩的下庫正是最近一次加固工程中建成的。
ü? 事故原因
1.小海子水庫潰壩屬非自然因素造成的滲流破壞所致,是一起責任事故。其根源是壩后排水溝底部的黏土層被破壞、壩前鋪蓋中存在的缺陷處理不當,致使壩基不能滿足滲流穩(wěn)定要求。滲流破壞先從壩后排水溝破壞涌出開始,逐漸向上游發(fā)展,壩基被淘空,壩前壩后形成了滲漏通道,導致壩體沉降、坍塌,最終釀成決口潰壩。
2.這一項目在前期工作、三項制度落實、質(zhì)量管理、工程驗收等環(huán)節(jié)和運行管理中都不同程度地存在問題。
ü? 事故責任
1.該事故的直接原因是壩基的破壞,壩前壩后形成了滲漏通道,導致壩基沉降、坍塌,水庫管理部門在管理過程中出現(xiàn)問題,應該負直接責任和領導責任。
2.此項目在前期工作制度落實、質(zhì)量管理、工程驗收等環(huán)節(jié)均不同程度的存在問題,設計單位、項目法人、施工單位應負直接責任。
ü? 預防措施
1.加強水庫大壩的監(jiān)督和管理,進行定期檢查和維護,發(fā)現(xiàn)問題及時上報。
2.制定并落實水庫大壩安全管理應急預案,完善制度,規(guī)范管理,科學調(diào)度,切實加強水庫安全管理和病險水庫除險加固項目的建設管理。
ü? 事故經(jīng)過
某電站機電維修班班長李某與班員汪某一起去數(shù)控車間修理10噸龍門吊電動葫蘆上的倒繩器時,李某沿數(shù)控車間房架斜支撐片爬上去。站在臨時檢修平臺上進行檢修,檢修后,李某開始沿著斜支撐下來,當下到離地約5m處時,腳下踩滑身體失去平衡墜下,造成李某不完全性截癱及胸骨、脛骨粉碎性骨折。
ü? 直接原因
傷者李某忽視安全,在施工場所沒有“安全通道”,無防護措施的情況下作業(yè),安全意識淡薄。
ü? 間接原因
該單位對職工的安全教育培訓不足,電站安全措施不齊全,在開始作業(yè)前未對作業(yè)區(qū)進行安全檢查。
ü? 事故責任
(1)作業(yè)人員李某忽視安全,在施工場所沒有“安全通道”、無防護措施的情況下作業(yè),安全意識淡薄,應負直接責任。
(2)該單位對職工的安全教育培訓不足,電站安全措施不齊全,在開始作業(yè)前未對作業(yè)區(qū)進行安全檢查,應負直接責任和領導責任,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及公司規(guī)定對單位負責人進行處罰。
ü? 預防措施
(1)加強安全教育和培訓,提高各級人員安全意識和安全操作技能,杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。
(2)加強電站的安全監(jiān)管力度,加強現(xiàn)場安全檢查和監(jiān)督,及時消除事故隱患。
(3)對永久性機械設備進行檢修,危險作業(yè)時必須按照安全技術(shù)規(guī)程規(guī)范的要求設置檢修通道、檢修平臺及其他安全防護設施。
ü? 事故經(jīng)過
某單位正在維修水平臺2號高架門機,焊工張某在高架門機頂部平臺使用焊槍從事切割作業(yè)。由于來回移動焊槍帶,不慎將放在其身后的一把4磅重的木柄手錘從高度為28m的門機檢修孔(孔徑110mm)掃落,砸在正從高架門機下經(jīng)過的該單位項目部職工楊某頭部(安全帽砸一破洞)。事故發(fā)生后,傷者及時被送往醫(yī)院,但經(jīng)搶救無效死亡。
ü? 直接原因
(1)焊工張某從事高處作業(yè)時,所用工器具未按規(guī)定存放。
(2)2號高架門機與交通路口,在過往行人較多的情況下,沒有采取安全警戒和安全防護措施。
ü? 間接原因
(1)楊某安全意識差,明知2號高架門機在維修過程中,還冒險從門機下經(jīng)過。
(2)焊工張某安全意識差,從事切割作業(yè)前,沒有按規(guī)定對現(xiàn)場進行詳細檢查和清理不安全物品。
(3)單位現(xiàn)場管理不嚴,安全措施未落實。
ü? 事故責任
1.焊工張某安全意識差,從事切割作業(yè)前,沒有按規(guī)定對現(xiàn)場進行詳細檢查和清理不安全物品,應負主要責任,按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。
2.楊某安全意識差,明知2號高架門機在維修過程中,還冒險從門機下經(jīng)過,應負直接責任。
3.工器具未按規(guī)定存放,并且在工作場所未采取安全警戒和安全防護措施,該單位應負直接責任和領導責任,應按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。
ü? 預防措施
1.強化職工安全意識,杜絕“三違”現(xiàn)象,認真組織各工種學習操作規(guī)程,做到“三不傷害”。
2.加強施工現(xiàn)場安全管理,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,工作前必須對現(xiàn)場環(huán)境進行全面認真的檢查,采取可靠的安全防范措施,徹底消除事故隱患后,方能正式施工。
ü? 事故經(jīng)過
某單位生產(chǎn)指揮部通知綜合隊5#路某段路面水穩(wěn)層需要拌制混凝土,作業(yè)人員開始工作,大約14時30分,作業(yè)人員劉某在送料皮帶機尾部清理皮帶機及滾筒上的骨料,因骨料濕,滾筒上粘的多,他用手清理滾筒上粘的骨料,在清理過程中不慎滑倒,右手被卷進皮帶機內(nèi)。
ü? 直接原因
(1)作業(yè)人員清理皮帶機及滾筒上的骨料時沒有停機。
(2)作業(yè)場地環(huán)境不良。
ü? 間接原因
施工單位對操作人員的安全教育培訓不夠。
ü? 事故責任
(1)作業(yè)人員劉某違章作業(yè),用手代替工具操作,違反了相關(guān)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,負有直接責任和主要責任。可根據(jù)公司的相關(guān)法律法規(guī)進行處罰,鑒于其是事故受害人,應加強教育和培訓。
(2)施工單位對員工的安全教育培訓不夠,應負領導責任,建議對施工單位的主要負責人根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。
ü? 預防措施
(1)加強對設備運轉(zhuǎn)操作人員的安全操作規(guī)程教育培訓工作。
(2)設備運轉(zhuǎn)過程中,不允許進行清理作業(yè),嚴禁違章操作。
(3)使用工具代替手進行清理工作。
ü? 事故經(jīng)過
某公司進行地下排水工程,在地坑深度5.8米作業(yè)過程中,因地下水上漲,必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵,即與另一名在場的電工劉某開始進行電源接線工作。劉某在地坑上面,唐某在地坑內(nèi)接電線,唐某在地坑內(nèi)喊劉某接電源試轉(zhuǎn),劉某確認后就登上工具箱上部接電源,先接熔斷器,又接開關(guān)把手,劉某從工具箱上面下到地面時,聽到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”,劉某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關(guān),這時唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場同志立即將其從坑內(nèi)救出地面,王某對唐某進行不間斷人工呼吸,并立即送往市醫(yī)院搶救,經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效,于17時45分死亡。
ü? 直接原因
唐某(死者)在作業(yè)中圖省事,怕麻煩,擅自違章蠻干造成死亡事故。唐某在作業(yè)中,電源進口引線三相均未固定,用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關(guān)進口引線螺絲上(電源側(cè))進行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作,在用右手向左手方向投空氣開關(guān)時因用力過猛,電源線一相碰在左手大拇指上觸電,觸電后抽手時,將電源線(三相)抱在身體心臟處導致觸電死亡。
ü? 間接原因
施工單位對操作人員的安全教育培訓不夠,員工操作規(guī)程不熟悉。
ü? 事故責任
(1)作業(yè)人員唐某違章作業(yè),在作業(yè)中圖省事,怕麻煩,擅自違章蠻干,違反了相關(guān)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,負有直接責任和主要責任。
(2)施工單位對員工的安全教育培訓不夠,應負領導責任,建議對施工單位的主要負責人根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。
ü? 預防措施
1.在潮濕環(huán)境下進行電氣作業(yè),必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施,必須裝設漏電保安器。
2.加強對電工等操作人員的安全操作規(guī)程教育培訓工作,作業(yè)中必須遵守安全操作規(guī)程。
ü? 事故概況
曲亭水庫位于臨汾市洪洞縣城東南15公里處的曲亭鎮(zhèn)吉恒村南,是一座以灌溉、防洪為主,兼顧養(yǎng)殖等綜合利用的中型水庫。事故發(fā)生前,水庫規(guī)模達到控制流域面積127.5平方公里,設計總庫容3449萬立方米,灌溉面積10.56萬畝。2013年2月15日,山西省洪洞縣曲亭水庫灌輸水洞洞頂發(fā)生垮塌,導致下游壩體出現(xiàn)管涌,滿蓄1900萬立方米的水庫幾近干涸,壩體塌陷長度近300米。事故造成兩人遇難,庫區(qū)下游一萬多群眾被安全疏散,并一度使多條公路、鐵路運行受阻,直接經(jīng)濟損失4763.45萬元。
ü? 直接原因
曲亭水庫左岸灌溉洞進口下游約35米處漿砌石洞身破壞,在庫水滲透壓力作用下,庫水擊穿洞身上部覆土,涌入洞內(nèi)形成壓力出流,超出灌溉洞許可的無壓運行條件,使下游洞段從出口處開始塌陷,進而向上游逐漸發(fā)展,壩體隨洞段塌陷而塌陷,最終導致壩體在灌溉洞位置全部塌陷。
ü? 間接原因
(1)左岸灌溉洞第一、第二洞段未按批復設計進行除險加固,實施的工程對漿砌石洞身產(chǎn)生不利影響;壩基高噴防滲墻施工鉆孔穿過左岸灌溉洞,對漿砌石洞身結(jié)構(gòu)有擾動;水庫蓄水位偏高。
(2)水庫運行管理單位自2009年以來未對左岸灌溉洞進行系統(tǒng)有效檢查,在水庫水位出現(xiàn)異常下降后,未及時發(fā)現(xiàn),及早采取針對性措施,失去了搶險保壩的有利時機。
(3)該庫始建于五、六十年代,限于當時的經(jīng)濟、技術(shù)等原因,采用水中倒土法筑壩,壩體密度不夠,抗沖能力較差;左岸灌溉洞座落在Q3濕陷性黃土臺地上,為壩下漿砌石埋涵結(jié)構(gòu),先天不足;水庫運行超過設計期限,老化嚴重。
(4)除險加固工程管理混亂。項目法人、參建單位(監(jiān)理、設計、施工)工程質(zhì)量管理責任制不落實。存在施工計劃批復滯后;設計單位未經(jīng)公開招投標;項目法人及參建單位擅自變更設計;工程驗收不嚴格、不規(guī)范;資金管理使用混亂,市縣配套資金未按期足額到位等問題。
(5)對水庫安全運行管理、監(jiān)管不力,管理人員素質(zhì)低,對該庫長期存在的事故隱患特別是對上級部門稽察、掛牌督辦提出的問題未引起高度重視,未進行認真整改。
ü? 事故責任分析
(1)洪洞縣曲亭水庫除險加固項目未按批復設計進行除險加固,施工單位、設計、監(jiān)理單位對事故負有直接責任;
(2)水庫運行管理單位未對左岸灌溉洞進行系統(tǒng)有效檢查,在水庫水位出現(xiàn)異常下降后,未及時發(fā)現(xiàn),承擔相應責任。
(3)除險加固工程管理混亂,項目法人、參建單位(監(jiān)理、設計、施工)工程質(zhì)量管理責任制不落實,承擔相應責任。
(4)上級監(jiān)督管理部門未負起監(jiān)督檢查責任,對事故發(fā)生承擔相應責任。
ü? 預防措施
(1)進一步加強水利工程質(zhì)量管理。水利工程建設要認真貫徹執(zhí)行工程質(zhì)量管理、招標投標和竣工驗收等各項法規(guī)。工程建設必須嚴格按照批復設計實施,設計變更必須嚴格履行相關(guān)程序,工程驗收要符合相關(guān)制度和程序要求,各級水利主管部門要切實加強質(zhì)量安全監(jiān)督檢查,嚴格工程驗收管理,確保工程質(zhì)量。
(2)深入開展對病險水庫事故隱患和竣工驗收遺留問題的排查整改。各級政府及水利主管部門要在全省深入開展病險水庫事故隱患和竣工驗收遺留問題的排查整改。重點是要檢查初步設計內(nèi)容是否覆蓋了該水庫安全鑒定內(nèi)容;工程建設內(nèi)容是否與批復設計相一致,有無變更設計;批準的建設內(nèi)容特別是大壩穩(wěn)定、基礎防滲、泄洪安全、穿壩建筑物等主體工程是否全面保質(zhì)完成;竣工驗收遺留問題是否全面整改到位。
(3)進一步落實水庫運行管理人員責任,提高水庫運行管理人員素質(zhì)。強化水庫管理主體責任,制定和落實各項管理制度;落實全天候值班值守制度,強化日常安全監(jiān)測與巡查,提高應急處置能力;強化水庫運行管理人員業(yè)務培訓,提高管理人員素質(zhì)。要按照水管單位定崗標準的要求配備技術(shù)管理人員和運行崗位人員,提高運行管理人員素質(zhì),提升運行管理水平,確保水庫安全運行。
ü? 事故經(jīng)過
某日屋面防水施工隊由隊長姚某安排劉某、彭某等7人在主入口雨蓬上方進行保溫層和防水層的施工,其中劉某、彭某等5人在雨蓬和屋頂大面積交界處安裝屋面防水板(鋁鎂錳板),由于大平面與雨蓬彎度太大,一塊板裝了2個多小時也沒能裝得上去,當時屋面施工工人商量用切割機把裝不好的那塊鋸掉一部分,此時隊長姚某不同意,說:“鋁鎂錳板可能不夠,如果鋸掉,中間還要加塊,與設計要求不同,還是加塊角鐵把梁焊高點?!辈⒁鬀]有電焊工特殊工種操作證的劉某和彭某進行電焊操作。然后彭某就到檐口處拿來了電焊槍,工人金某就到雨蓬下方的地面切割了角鐵并吊到屋頂給劉某和彭某。
上午10點多,在沒有采取任何防范措施的條件下,劉某和彭某倆斷斷續(xù)續(xù)使用電焊20多分鐘,共在鋼結(jié)構(gòu)的檁條上焊了4個焊點加高鋁合金支座,此時快到上午11點。過了十多分鐘,站在雨蓬沿口處的工人侯某喊:“冒煙了,著火了”,當時屋面施工工人試圖把冒濃煙上面的一塊防水貼必定板拿開,但是拿不動,彭某就讓侯某到下面去拿滅火器,其余工人在上面用衣服等進行了自救,但柔性防水層及保溫層都是可燃材料,并安裝在鋼性防水層鋁鎂錳板下,火勢沒有得到控制,施工工人顧某、侯某在三層施工現(xiàn)場拿來的滅火器是空的,期間施工隊長姚某和現(xiàn)場總監(jiān)陶某先后到達著火現(xiàn)場,看到火越來越大,在11點16分左右陶某讓姚某打“119”報警,同時要現(xiàn)場里的其他施工人員馬上撤出,并帶出氧氣瓶和乙炔氣瓶,以防止造成人員傷亡和其它損失。著火20分鐘左右,消防車過來,由于水流不進保溫層和防水層,沿著鋼性防水層鋁鎂錳板屋面往下流,導致火勢不能有效控制,使保溫、防水層大面積燒毀。
ü? 直接原因
工人無證作業(yè),指揮員違章指揮,工人違章作業(yè)導致電焊焊渣引燃屋頂保溫材料。
ü? 間接原因
(1)施工隊現(xiàn)場進行焊接工作沒有辦理動火證,特殊工種未持證上崗,動火現(xiàn)場無消防器材,無其它任何安全防范措施。
(2)施工現(xiàn)場管理混亂,現(xiàn)場負責人無資格證書,現(xiàn)場的安全員未經(jīng)培訓但持證上崗;工隊的有關(guān)人員進場施工未向工程監(jiān)理申報備案,未對工人進行上崗前的安全技術(shù)交底,未履行施工組織設計方案所規(guī)定的動火要求,致使該工程安全得不到保障。
(3)有關(guān)單位監(jiān)督管理力度不夠。
ü? 事故責任
(1)姚某作為施工現(xiàn)場負責人,在明知劉某和彭某沒有電焊工操作證的情況下,指使二人進行電焊作業(yè),且未要求采取安全防范措施。應對此次火災負直接責任,建議司法機關(guān)立案查處。
(2)彭某無證進行電焊操作,且未采取安全防范措施。應對此次火災負直接責任,建議司法機關(guān)立案查處。
(3)劉某無證進行電焊操作,且未采取安全防范措施。應對此次火災負直接責任,建議司法機關(guān)立案查處。
(4)該施工隊在雨蓬的施工過程中,未辦理動火證,項目主要管理人員不到位,施工現(xiàn)場管理混亂。應對此次火災負主要責任,建議吊銷項目經(jīng)理周某的資質(zhì)證書,并按照相關(guān)的法律法規(guī)對公司和有關(guān)人員進行處罰。
ü? 預防措施
1.嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度,嚴禁違章指揮、違章作業(yè)、無證上崗。
2.加強對職工的安全管理教育和培訓,提高安全意識和安全技能。
3.監(jiān)管部門應加強監(jiān)督管理力度,督促施工單位落實安全消防設備設施的設置。
ü? 事故經(jīng)過
某電站經(jīng)理部開挖工區(qū)二工段開挖班,安排李某和許某在船閘三號導航墩處修復PC-200抓鏟。修復完畢后,李某問班長下午的工作內(nèi)容,因抓鏟下午無任務,班長叫李某回現(xiàn)場指揮部待命。中午12時左右,李某乘上蔣某開的32T出碴車從圍堰到安仁溪來回坐了三次,約下午14時20分,當蔣某第三次將車開到倒渣地時,在渣場上推土的推土機工吳某叫誘導員方某將這車料往河里倒,方某說:“指揮令要求不能往河里倒渣。”吳說:“這里有一塊是凹地,還可以倒一點,這樣可以擴大工作面,駕駛員好掉頭?!狈秸J為吳說的有一定的道理,就誘導出渣車往河床上倒,當時正下著大雨,蔣某倒車時車門禁閉著,只憑倒車鏡看誘導打手勢為信號,當車繼續(xù)往后退時,因為車速偏快,信號聯(lián)絡不清,車子在倒車時后輪超出安全邊距,加上渣場土質(zhì)松散含砂量較大等原因,當誘導員發(fā)出“停、停、?!焙艚袝r駕駛員蔣某已來不及剎車,隨著巨大的慣性和自重翻至十幾米深的閩江中。蔣某破窗游出水面被救,但同車隨坐的李某淹溺死亡。
ü? 直接原因
(1)誘導員方某無主見,明知渣不能倒入江中還誘導駕駛員往河里倒渣,且信號聯(lián)絡手段靠手勢來處理,不能有效的對天氣、地形、地質(zhì)做出正確判斷。
(2)駕駛員蔣某禁閉窗門僅靠倒車鏡來觀察外界,導致聯(lián)絡信號接受不暢加之倒車時車速偏快。
ü? 間接原因
(1)現(xiàn)場土質(zhì)松散含砂量較大,又正值下雨坍塌。
(2)現(xiàn)場無任何防護措施,無安全警告標志。
(3)李某本人勞動紀律性差,未服從班長的指令。
ü? 主要原因
工段領導安全責任制不落實,現(xiàn)場管理混亂,勞動紀律不夠嚴明。尤其是工段負責人責任心不強,由未經(jīng)培訓缺乏操作知識的民工擔任誘導員。
ü? 事故責任
1.方某明知渣不能倒入江中還誘導駕駛員往河里倒渣,屬于違章操作,負直接責任和領導責任。
2.李某本人勞動紀律性差,未服從班長的指令,應負直接責任。
3.電站工段負責人安全責任制不落實,現(xiàn)場管理混亂,勞動紀律不夠嚴明,安全意識較差,責任心不強,由未經(jīng)培訓缺乏操作知識的民工擔任誘導員,應負領導責任。建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。
ü? 預防措施
1.應使用素質(zhì)高、經(jīng)過專門培訓、責任心強的人擔任現(xiàn)場誘導指揮員。
2.對于危險施工地,應設置防護措施及明顯的警告標志。
3.立即組建安全管理機構(gòu),制定完善的現(xiàn)場安全管理制度,將責任層層落實到班組。
4.把好特種作業(yè)人員持證上崗關(guān),教育職工遵守紀律,提高自我保護意識,杜絕類似事故發(fā)生。