??? [例1]1986年2月，某電廠發(fā)生#3（200MW）機組軸承燒損事故。其原因是由于在事故狀態(tài)下，潤滑油泵沒能聯(lián)動，而運行人員慌忙中又忘記啟動潤滑油泵。潤滑油泵未能聯(lián)動的主要原因是，熱控人員嚴重違反檢修規(guī)程，在無工作票的情況下，在熱控盤上工作，并把熱控保護總電源開關斷開，工作結束后又忘記合上，致使?jié)櫥捅梦茨苈?lián)動造成軸承燒損事故。

??? [例2]1996年3月，某電廠#4機組（200MW）由于低真空保護動作機組跳閘，主蒸汽門關閉，因“機跳爐”連鎖未投入，保護信號未動作鍋爐，再加上主蒸汽系統(tǒng)的安全門壓力信號故障，鍋爐承壓部件嚴重超溫超壓，部分水冷壁管嚴重損壞。經調查在機組起動時，由于該連鎖回路有問題，因此退出該連鎖進行處理，但處理結束后卻忘記投入。

??? [例3]2006年3月，某電廠#2機組運行中TSI因3號軸承振動高Ⅱ值信號誤發(fā)跳機，檢查保護邏輯為本軸承的相對振動X方向高Ⅱ值信號和Y方向高Ⅱ值信號組成“與”邏輯，按理不應動作停機，但檢查裝置輸出設置為“閉鎖”（信號消失后需人工復位）。再檢查歷史記錄，發(fā)現(xiàn)3號軸承Y向絕對振動信號1個月前曾達到高Ⅱ值，因未及時復位輸出信號被保持，當3號軸承X向相對振動通道故障時，“與”邏輯條件滿足導致跳機。

??? 案例[1]～[3]提醒熱控人員，要樹立強烈的保護意識，要嚴格、嚴肅執(zhí)行《熱控保護投退制度》規(guī)定。保護投退前，一定要對保護信號、保護定值、保護邏輯以及保護投入和退出條件做認真檢查，確認無誤后方可投入或退出保護；投退保護時，必須嚴格執(zhí)行一人操作一人監(jiān)護的原則，監(jiān)護人要高度負責，一旦出現(xiàn)問題責任與執(zhí)行人相同。

??? [例4]1995年5月，某電廠#1機組（200MW）在臨修后曾連續(xù)兩次因“出口過熱蒸汽溫度高”保護動作鍋爐滅火，機組跳閘。其過程為：機組由臨修轉入運行后的次日，在加負荷過程中，“出口過熱蒸汽溫度高”保護突然發(fā)出，鍋爐滅火。查記錄得知原因為：A路汽溫偏離允許值，但未達到保護值。核查該保護設定值發(fā)現(xiàn)該定值向下偏移了15℃，熱控人員立即重新修正了A路定值。開始熱態(tài)恢復機組，在機組剛撤除油槍而轉入正常運行狀態(tài)時，“出口過熱蒸汽溫度高”保護又一次發(fā)出，鍋爐滅火，汽溫變化情況與上次類似，經查這次是B路保護動作，保護定值也是向下偏移了15℃。

??? 案例4中的兩次鍋爐滅火均是由于熱控人員誤整定保護定值造成的，并且是錯整定了兩路汽溫主保護定值。在第一次滅火后，沒有詢問臨修時負責整定保護值的人員，沒有弄清“為什么保護定值偏離這么大，是否B路也有類似情況或記錯了整定值等問題”，只核查了A路定值，這又是一個嚴重的失誤。應該從中吸取的教訓是：

??? （1）整定保護定值前，必須明白保護的名稱，通過核查圖紙確定保護定值是多少，不可單憑記憶整定保護值。

??? （2）必須明確整定方法。目前，有的程控系統(tǒng)用的是旋鈕式的定值單元，而DCS系統(tǒng)中大都是數(shù)字式的定值單元，其整定方法是不同的。前者要注意防止誤碰旋鈕，改變定值；后者輸入數(shù)字時一定要注意小數(shù)點的位置，如16.6MPa不可輸為166.MPa或1.66MPa。

??? （3） 整定后的定值要及時核驗，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

??? [例5]2001年4月，某電廠一臺引進型300MW機組，由于熱控人員將左右兩個中壓調汽門控制信號接反，在進行中壓主蒸汽門試驗時，致使左側中壓主汽門和右側調節(jié)汽門同時關閉，截斷了中壓缸進汽，從而導致了推力瓦燒毀事故。

??? 這一事故教訓說明，如果熱控人員在接線時發(fā)生錯誤，造成控制對象不正確，必然發(fā)生嚴重的后果。因此在接線時應認真對照圖紙進行操作，明白控制對象，找準端子位置，進行必要的靜態(tài)調試檢驗，嚴防無序操作留下的隱患侵蝕設備的安全。

??? [例6]1997年6月，某電廠在進行引風機內部檢修過程中，兩名熱機檢修人員正經過入口調整擋板進入引風機內部時，引風機擋板突然電動關回，造成一人重傷，一人輕傷。其原因是熱控人員恰巧在此時送電調試該擋板所致。

??? 這起重傷事故再次說明，熱控人員在操作時，雖然操作對象的編號正確，但沒有確認操作對象所在現(xiàn)場位置是否具備操作條件。實際上，擋板/閥門的試驗涉及到兩個操作地點，即集控室和對應擋板/閥門的就地位置。不能只注重集控室內的安全而遺望了操作對象就地位置的安全情況。

??? [例7]1997年4月，某電廠#4汽輪機組因4瓦溫度跳變，便退出保護進行處理，但在檢查就地測點時，熱控人員卻錯誤地走到5瓦溫度測點，致使在檢查處理5瓦溫度高保護測點時動作，機組跳閘。

??? [例8]1999年6月，某電廠#1機組4號給煤機5號煤閘板關信號不能正常返回，運行人員便通知熱控人員進行處理。熱控人員對5號煤閘板就地控制箱進行檢查試驗時，卻走到了右邊4號給煤機馬達就地控制箱前，將給煤機操作把手由“遠方位置”切至“就地位置”并按下“OFF”按鈕，誤停了4號給煤機，造成4號制粉系統(tǒng)跳閘。

??? 案例7、8均是由熱控人員走錯操作地點而引發(fā)的。即使這些操作項目在日常工作中經常進行，輕車熟路，也應有防止誤操作的意識。一旦放松警惕，照樣會發(fā)生地點錯誤或方法不正確的誤操作事件。

??? 按照《熱控技術監(jiān)督規(guī)定》、25項反事故要求及慘痛的歷史教訓，對減少和杜絕熱控人員誤操作發(fā)生提出如下防范措施。

??? 1) 投/退保護及整定保護定值是熱控人員經常從事的操作項目，應該制定詳細的操作方法，規(guī)范和統(tǒng)一人員的操作行為，嚴防誤投/退保護和誤整定保護定值事件發(fā)生。投退保護時，操作人、監(jiān)護人不僅要明確所要執(zhí)行的操作任務，如：投或退、保護名稱、保護對應的定值等，還要清楚執(zhí)行此項操作任務的原因。要采用“保護投/退步序操作卡”，統(tǒng)一操作方法，規(guī)范投/退步序，避免多人多做法的無序現(xiàn)象。

??? 2) 按規(guī)定正確填寫并辦理“保護投/退申請單”。執(zhí)行人在投/退保護時，應復述所投/退保護的名稱、編號以及投/退保護位置，待確認無誤后方可進行操作。投/退保護后，還要認真檢查，確認投/退正確，并記錄清楚投/退保護的名稱、時間、編號及投/退原因。

??? 3) 對于暫不能投入的保護或運行期間退出的保護，熱控專業(yè)都要做好記錄，以免造成保護誤投而影響機組的安全運行。

??? 4) 要防止因錯用工器具或檢修方法錯誤而引發(fā)不安全現(xiàn)象。例如檢修燃油、潤滑油管道或設備上的溫度測點時，必須考慮測點是否直接插在油內，如果直接接觸，就不能擅自拆下測點，否則會造成噴/跑油等事故。??? 5) DCS系統(tǒng)必須實行密碼管理，指定密碼設置原則及密碼授權和申請辦法，劃分操作級別，并嚴格管理權限密碼，防止人員逾越權限而造成誤投/退保護或其他誤操作。