職業(yè)性急性氯氣中毒是在工作過(guò)程中，短期內(nèi)吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。我院于1998～2001年收治9例職業(yè)性急性氯氣中毒患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料

9例患者，男性，年齡26～43歲，工齡2～16a。均無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。5例造紙廠制漿工人，4例農(nóng)藥廠氯堿作業(yè)工人，因設(shè)備老化，操作不當(dāng)導(dǎo)致氯氣泄漏中毒。臨床診斷：刺激反應(yīng)2例，輕度中毒3例，中度中毒3例，重度中毒1例。住院10～112d，8例治愈，1例遣留肺間質(zhì)病變、支氣管哮喘。

2 搶救與護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 立即安置患者，絕對(duì)臥床休息。注意保暖。密切觀察病情，監(jiān)護(hù)到位。用蒸餾水或生理鹽水徹底沖冼眼部15～20min，每日用5％可的松眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏涂眼，以防感染。

2.2 氧療 立即給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，2例肺水腫患者采用鼻面罩吸氧，間斷高流量；及時(shí)采血作血?dú)夥治?，使?dòng)脈血氧分壓維持在8～10KPa，血氧飽和度維持在90％以上。

2.3 超聲霧化吸入 可減輕氯氣對(duì)上呼吸道黏膜的刺激，促使呼吸道黏膜愈合，是有效的治療措施之一。及早給予5％碳酸氫納溶液10～20ml與地寒米松5 mg、慶大霉素8萬(wàn)U、氨茶堿0.25g、α-糜蛋白酶4 000 U、蒸餾水30ml交替霧化吸入。2例有肺水腫表現(xiàn)者間斷使用1％二基硅油氣霧劑，以消除呼吸道中的氣泡，改善通氣。輕者2次/d，重者據(jù)病情2h1次，5～10min/次；病情緩解后3～4次/d，15min/次。霧化吸入時(shí)，據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整霧量大小，囑患者深呼吸，使藥液隨深吸氣到達(dá)細(xì)支氣管或肺泡；不宜深呼吸者適當(dāng)縮短吸入時(shí)間增加吸入次數(shù)。

2.4 保持呼吸道通暢，預(yù)防或減輕肺水腫 急性氯氣中毒氣道損傷明顯，其組織學(xué)變化為纖毛融合、脫落，杯狀細(xì)胞扁平，黏膜層凝固壞死及大片脫落。有報(bào)道因支氣管黏膜壞死脫落先后出現(xiàn)短暫窒息、呼吸停止達(dá)6次的病例。因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理非常重要。

2.4.1 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 取半臥位，先3～5次深呼吸，再用膈肌深呼吸，然后抑制呼氣，連續(xù)進(jìn)行輕咳，使痰到咽部時(shí)，用力將痰咳出，再用腹式呼吸來(lái)調(diào)整呼吸，為避免肺內(nèi)壓升高，囑患者張口咳嗽。

2.4.2 胸部叩擊排痰 操作者5指并攏拱成杯狀，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊或拍背時(shí)應(yīng)自下而上，由外到內(nèi)，有序進(jìn)行。

2.4.3 適時(shí)吸痰 如中、重度患者咳嗽無(wú)力或聞及痰鳴音，或血氧飽和度下降，呼吸機(jī)氣管內(nèi)壓力升高，應(yīng)立即吸痰。吸痰前后高濃度吸氧各2min，可有效預(yù)防缺氧而窒息。本組1例患者病情曾一度好轉(zhuǎn)，但入院第3天突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，發(fā)紺加重，考慮系支氣管黏膜脫落阻塞氣道所致，經(jīng)及時(shí)吸出分泌物后緩解。

2.5 應(yīng)用藥物的護(hù)理

2.5.1 及早使用糖皮質(zhì)激素 有減輕肺泡上皮及內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用，防止發(fā)生阻塞性細(xì)支氣管炎及纖維化，是急性氯氣中毒綜合治療的中心環(huán)節(jié)。按照早期、足量、短程的應(yīng)用原則，9例患者首次給予地塞米松20mg，據(jù)病情繼續(xù)使用，用量最高達(dá)60mg/d，時(shí)間2～7d,有效地控制了肺水腫及病情發(fā)展。

2.5.2 氫溴酸東莨菪堿（Scopolamine Hydzotromide）有鎮(zhèn)靜、舒張支氣管、改善微循環(huán)和興奮呼吸中樞等作用，對(duì)消除煩躁、恐懼感頗為有效。本組病例中，重度患者均給予0.3mg/d肌內(nèi)注射，據(jù)病情應(yīng)用3～5d。

2.5.3 應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染 據(jù)病情給予支氣管解痙劑、能量合劑等。護(hù)理人員要掌握常用藥物的作用及副作用，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，做到劑量、時(shí)間準(zhǔn)確。合理安排輸液順序，特別是病程早期嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，以免誘發(fā)或加重肺水腫。加強(qiáng)巡視，并患者及家屬控制滴速的重要性，以防隨意調(diào)快滴速。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生 保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，限制陪人、防止交叉感染。做好口腔護(hù)理，定期檢查口腔黏膜有無(wú)鵝口瘡并給予相應(yīng)處理，每日更換消毒的濕化瓶及無(wú)菌蒸餾水，霧化吸入的面罩、咬嘴及管道專人專用，用后消毒。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，增強(qiáng)患者的抵抗力。

2.7 心理、社會(huì)支持 患者發(fā)病突然，有明顯的焦慮和恐懼感。醫(yī)護(hù)人員確保有條不紊的工作秩序，操作熟練、準(zhǔn)確，增強(qiáng)患者的信任感和安全感。多與患者溝通和交流、及時(shí)引導(dǎo)。促進(jìn)患者、親屬及單位之間的溝通，通過(guò)多種途徑調(diào)動(dòng)各方面的潛能，使患者積極配合治療。對(duì)中毒后常有哮喘樣發(fā)作者，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)其實(shí)際健康狀況，指導(dǎo)其保持合理的生活方式，如戒煙限酒、預(yù)防感冒等。

2.8 加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生宣教，做好預(yù)防工作 兩起急性氯氣中毒事故，因設(shè)備老化、違章操作，工人在操作及應(yīng)急狀況下防護(hù)不當(dāng)而引起。本組1例患者系車間主任，因氯氣泄漏曾4次中毒，前3次癥狀較輕，經(jīng)本廠衛(wèi)生室治療后痊愈?；颊卟∏榉€(wěn)定后，采取多種形式向患者、親友及單位職工進(jìn)行勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病防治知識(shí)及法規(guī)的宣傳，增強(qiáng)職工尤其是單位領(lǐng)導(dǎo)做好安全生產(chǎn)和勞動(dòng)衛(wèi)生工作的責(zé)任感和緊迫感；增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高自救互救能力和對(duì)突發(fā)事故的應(yīng)變能力。

3 討論

氯氣是一種黃綠色、具有異臭和強(qiáng)烈刺激性的氣體，是重要的化工原料之一，急性氯氣中毒以事故性居多，且病情演變及預(yù)后與救治護(hù)理過(guò)程的技術(shù)水平直接相關(guān)。使患者及早脫離現(xiàn)場(chǎng)，早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及霧化吸入治療，合理氧療，及時(shí)給予改善肺循環(huán)及解除支氣管痙攣藥物，抗生素預(yù)防感染，這些主要措施的及時(shí)應(yīng)用是搶救成敗的關(guān)鍵。實(shí)施正確的氧療、霧化吸入方法，加強(qiáng)呼吸道的管理是減少并發(fā)癥的重要措施。此病多為事故引起群體發(fā)病，所以病情穩(wěn)定后的健康教育亦非常重要。