2016年5月31日18時10分左右，位于坪山新區(qū)坑梓辦事處秀新社區(qū)138工業(yè)區(qū)的深圳市暉曜金屬表面處理有限公司發(fā)生一起淹溺死亡事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和省、市有關(guān)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的規(guī)定，新區(qū)于6月1日成立了由安監(jiān)局牽頭，紀檢監(jiān)察局、總工會(組織人事局)、城市建設(shè)局、坪山公安分局和坑梓辦事處有關(guān)人員參加的“5.31”事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。目前，調(diào)查組已完成事故調(diào)查工作，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

深圳市暉曜金屬表面處理有限公司（以下簡稱“暉曜公司”）注冊地址為坪山新區(qū)坑梓辦事處秀新社區(qū)138工業(yè)區(qū)北側(cè)，主體類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），成立日期：2013年3月14日，法定代表人：游榮新（男，55歲，香港籍居民），總經(jīng)理：黃慶邦（男，37歲，香港籍居民），生產(chǎn)經(jīng)營范圍：主要從事五金零件表面電鍍處理加工，現(xiàn)有從業(yè)人員250人左右。

事故發(fā)生地點位于暉曜公司自建污水處理站，污水處理區(qū)域分別設(shè)置有中和池、絮泥池、斜沉池、PH回調(diào)池，死者被發(fā)現(xiàn)淹溺在其中的PH回調(diào)池。該池長度和寬度均為2.5米，深度3米，水面深度約2.6-2.8米，開口上方正中央通過十字形支架安裝有一臺電動攪拌器。

污水處理站的主管是鄭壽嘉，其兼任該公司的安全管理人員，已取得深圳市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的初級安全主任資格證。

二、現(xiàn)場勘測和法醫(yī)鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘測

事故調(diào)查組在事故發(fā)生后委托了安全技術(shù)機構(gòu)對事故現(xiàn)場情況進行了勘測和安全檢查，包括事故現(xiàn)場安全環(huán)境，設(shè)備電路及安全管理制度等。經(jīng)查，PH回調(diào)池水體經(jīng)過凈化處理，無毒；污水處理站內(nèi)的各種池均設(shè)有防護欄；電壓表測量金屬物體（防護欄、支架等）無明顯帶電跡象。綜上，該事故可排除中毒、觸電死亡的可能。

（二）法醫(yī)鑒定

2016年6月15日，深圳市公安局坪山分局出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，提出死亡原因：符合溺水死亡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

根據(jù)暉曜公司余王沐、陳文政、楊仕密、鄭壽嘉等現(xiàn)場目擊者和總經(jīng)理黃慶邦等相關(guān)人員的詢問筆錄，以及現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示內(nèi)容，查明事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程如下：

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

5月30日，暉曜公司污水處理站主管鄭壽嘉安排后勤部的余王沐、陳文政、楊仕密及黃石汶（死者）共4名雜工到污水處理間從事現(xiàn)場雜物清掃整理、維護更新管道等作業(yè)。

5月31日17時30分用餐過后，余王沐等四名雜工開始在污水處理站內(nèi)加班作業(yè)。17時50分左右，余王沐和陳文政先離開到站外休息。視頻顯示，18時左右，黃石汶（身穿牛仔褲，戴著膠手套，但雙手未拿任何東西）走到污水處理站二層靠近過道最里面的回調(diào)池（出事池）邊上，并在池邊停留張望，然后就離開返回到一層地面上。18時05分許，楊仕密也離開到站外休息，離開時跟黃石汶打了招呼，黃石汶示意繼續(xù)留在污水處理站。18時10分許，黃石汶從地面直接來到二層回調(diào)池附近，直接跨過欄桿（高80cm）站在池邊上，然后整個身子趴下，右手伸向池內(nèi)連續(xù)動作幾次之后滑進水中。

（二）事故救援過程

18點30分左右，余王沐、陳文政和楊仕密三人回到污水處理站后未發(fā)現(xiàn)黃石汶，立即電話向主管鄭壽嘉（當時不在現(xiàn)場）報告。鄭壽嘉馬上趕回污水處理車間，組織在場人員詢問了公司值班室保安、撥打了黃石汶手機、現(xiàn)場周邊搜尋、大聲呼喊等。19時10分左右，陳文政在污水處理站二層平臺最靠里面角落的PH回調(diào)池內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃石汶。在場人員立即合力組織施救，很快就將人打澇上來，發(fā)現(xiàn)黃石汶臉色發(fā)黑，身子柔軟，已沒有生命跡象。后經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場搶救確認黃石汶死亡。

四、死者和善后處理情況

死者黃石汶，男，43歲，廣東河源和平縣人，漢族，身份證號441624********4479，于2014年4月7日與暉曜公司簽訂《勞動合同》入職工作，是該公司后勤部的普通雜工。

經(jīng)坑梓辦事處人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，暉曜公司與死者家屬達成協(xié)議，雙方于2016年7月6日簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，由暉曜公司向死者家屬支付各種補償款18萬元。社保部門于2016年6月24日作出工傷認定，后續(xù)分期賠償家屬約82萬元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因分析

通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、詢問筆錄、調(diào)取監(jiān)控視頻、專家分析論證，提出如下分析意見：

1.工人從事非正常生產(chǎn)作業(yè)活動。黃石汶是暉曜公司后勤部的雜工，該公司安排黃石汶等4名雜工到污水處理站主要從事雜物清掃整理、維護更新管道等雜務(wù)工作，沒有安排給他們到水池內(nèi)相關(guān)工作任務(wù)，其他工友也沒有到二層平臺及水池內(nèi)作業(yè)。監(jiān)控視頻顯示，黃石汶在事發(fā)前10分鐘，獨自一人（其他工友在外休息）多次上下二層平臺來回走動觀望，沒有拿任何工具；最后一次到二層平臺走到PH回調(diào)池附近，從跨越護欄直接趴坐在池邊到其滑入水中只有不到10秒鐘的時間，整個過程沒有發(fā)現(xiàn)其在做任何有關(guān)清理、搬運、安裝管道等雜務(wù)工作。根據(jù)目前調(diào)查取證掌握的情況，不清楚黃石汶整個行為過程的主觀意向。

2.事故水池非黃石汶等人的作業(yè)場所。工友余王沐、陳文政、楊仕密從5月30日至事發(fā)前，他們在污水處理站的各種作業(yè)地點一直在地面一層進行。發(fā)生事故的回調(diào)池在二層最靠近里面角落的地方，不屬于黃石汶等人的作業(yè)場所。

3.事發(fā)時段為工作中途休息期間。事發(fā)前，工友余王沐、陳文政、楊仕密三人陸續(xù)停下手上的工作到車間外休息，且均向黃石汶示意一起休息，但黃石汶沒有回話只表示留在污水處理站。

4.事故水池周邊設(shè)置了護欄。發(fā)生事故的回調(diào)池向平臺過道方向設(shè)有保護鐵欄，高度0.8米，安全防范措施基本到位。

綜合以上分析，該事故原因是雜工黃石汶在其他工友休息外出期間獨自一人在污水處理站，擅自進入非本人工作場所，跨越水池護欄趴坐在池邊從事非正常生產(chǎn)作業(yè)活動，導(dǎo)致其滑入水中淹溺死亡。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)查，該事故是一起員工擅自進入非本人工作場所，跨越水池護欄從事非正常生產(chǎn)作業(yè)活動而導(dǎo)致的非生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故處理建議

雖然該事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故，但是暉曜公司應(yīng)當深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找漏洞，切實落實企業(yè)主體責任，加強本公司的各類安全管理工作。同時，調(diào)查組在調(diào)查取證、現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)暉曜公司污水處理站還存在用電安全、警示標志等方面的安全隱患和問題，期間已由坑梓辦事處安監(jiān)辦下發(fā)相關(guān)法律文書責令其限期整改。現(xiàn)提出如下處理意見：

（一）游榮新，作為事故發(fā)生單位暉曜公司法定代表人，全面負責公司的各項業(yè)務(wù)，建議由新區(qū)安監(jiān)局責令對其誡勉談話和警示教育。

（二）鄭壽嘉，作為污水處理站主管兼公司安全管理人員，未檢查發(fā)現(xiàn)并及時消除該公司污水處理站的用電安全等安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條有關(guān)規(guī)定，建議由坑梓辦事處安監(jiān)辦依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對其作出1萬元罰款的處罰。

（三）暉曜公司污水處理站內(nèi)存在用電安全等安全隱患，建議由坑梓辦事處安監(jiān)辦依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，責令該公司限期整改，并作出處4萬元罰款的處罰。

七、事故防范措施建議

（一）暉曜公司要深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，從包括公司董事長、總經(jīng)理、安全管理人員到普通一線員工在內(nèi)的所有員工要認真學(xué)習、遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)安全方面的法律法規(guī)，建立健全各項安全管理制度，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，明確各崗位安全職責，防范各類事故的發(fā)生。

（二）暉曜公司要開展全面安全事故隱患排查治理，加強現(xiàn)場作業(yè)的安全監(jiān)管，強化員工的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，發(fā)現(xiàn)個人不安全行為應(yīng)及時制止，從本質(zhì)上減少不安全行為和不安全作業(yè)環(huán)境，徹底有效地消除事故隱患。

（三）暉曜公司要加強對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，強化員工的安全生產(chǎn)責任意識，增強和提高事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

（四）坑梓辦事處要加強對企業(yè)污水處理池等有限空間作業(yè)場所的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，切實排查整治安全隱患，防范各類安全事故的發(fā)生。同時，要對暉曜公司進行全面安全隱患排查，依法查處企業(yè)存在的安全隱患和安全生產(chǎn)違法行為，跟蹤落實隱患整改到位。

事故現(xiàn)場地點

事故現(xiàn)場環(huán)境

事故發(fā)生現(xiàn)場

污水處理站所有用電設(shè)備均安裝空氣開關(guān)

各處理池過道防護欄情況

二層各池面情況和過道護欄

防護欄

出事的回調(diào)池