??? ③ 案例3

??? 2005年12月26日凌晨，北京市和平里北街首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院附近發(fā)生燃氣泄漏事件，源于小偷為盜竊燃氣閥門井內(nèi)的閥門而松動了4個螺栓中的3個，導致燃氣泄漏。這次泄漏事故，導致約1000人緊急疏散，在寒冷的冬夜有家不能歸。

??? 直接原因：小偷盜竊閥門。

??? 間接原因：燃氣企業(yè)巡檢不夠，社會治安混亂。

??? 根本原因：小偷故意破壞燃氣閥門井內(nèi)的閥門。

???④ 案例4

??? 2005年12月22日晚22時左右，位于京津塘高速公路馬駒橋出口西南大周易村村北地界的公稱直徑為1m的天然氣管道發(fā)生嚴重爆裂，把地面沖擊出逾3m深的大坑，大量的天然氣泄漏，緊急疏散附近大周易村、史村等周邊群眾逾2000名。

??? 直接原因：地下燃氣管道焊接點開裂導致燃氣管道嚴重爆裂，燃氣泄漏。

??? 間接原因：管道焊接質(zhì)量缺陷。

??? 根本原因：施工管理中，檢測部門對焊接質(zhì)量檢測力度不夠。

??? ⑤ 案例5

??? 2005年11月26日，吉林省某電信工程有限公司在市內(nèi)吉林銀監(jiān)局西側(cè)人行道上進行頂管作業(yè)時，將該處地下燃氣管道頂斷，造成大量燃氣泄漏，燃氣遇到明火發(fā)生爆炸，引發(fā)火災。

??? 直接原因：施工人員在進行頂管作業(yè)時頂斷燃氣管道，燃氣泄漏，遇明火爆炸，引發(fā)火災。

??? 間接原因：地下燃氣管道缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，管道走向和標高變化無規(guī)律。

??? 根本原因：施工單位對施工現(xiàn)場既有管道缺乏詳細調(diào)查；在沒有辦理任何施工手續(xù)的情況下，進行夜間違法施工。

???⑥ 案例分析結(jié)果

???a. 大多數(shù)燃氣管道泄漏事故是由公認的人的不安全行為、設備和設施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境以及它們之間的兩者或三者共同作用引起的。

??? b. 人的不安全行為、設備和設施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境的形成，是因燃氣使用過程中所存在的人員、物質(zhì)、信息、環(huán)境的缺陷所致。人員缺陷包括缺乏安全意識、缺乏安全知識、缺乏安全技能、群眾素質(zhì)不高等；物質(zhì)缺陷包括設計與技術缺陷、焊接與施工缺陷、設備設施與工具附件的缺陷、安全設施缺少或缺陷、安全標志缺陷、管材防腐缺陷等；信息缺陷包括安全信息不準確、不充分；環(huán)境缺陷包括地基下沉、土壤腐蝕、坍塌、車輛碾壓、違章道路施工、管線間的事故影響等。

??? c. 燃氣管網(wǎng)中存在的人員、物質(zhì)、環(huán)境以及信息方面的缺陷，是由于燃氣管網(wǎng)在安全運行管理方面的缺陷以及安全運行監(jiān)督管理有關部門對燃氣管網(wǎng)的安全運行監(jiān)督管理不力造成的^[5]。

??? 因此認為：施工檢查及現(xiàn)場管理失誤是導致燃氣管網(wǎng)事故發(fā)生的根本原因。

??? 筆者認為：燃氣事故的發(fā)生是一些事件鏈的組合，由燃氣管網(wǎng)施工、運行過程中存在的管理失誤，產(chǎn)生人員、物質(zhì)、環(huán)境和信息的缺陷，而這些缺陷又引起了職工的不安全行為、設備和設施的不安全狀態(tài)以及不安全的生產(chǎn)環(huán)境，最終導致了燃氣事故的發(fā)生。

??? 燃氣事故發(fā)生之后，必然造成某種程度的損失。根據(jù)托普斯(Topves)提出的事故致因理論，當事故發(fā)生之后，并不是直接形成最終的損失，而是首先產(chǎn)生初始損失，即造成一定程度的人員傷亡和財物損壞；經(jīng)過應急救援之后，最后所形成的損失才是事故所導致的最終損失。在初始損失和最終損失之間，可以通過采取積極有效的應急救援行為來盡量降低事故的損失。

??? 因此，筆者將燃氣管網(wǎng)的事故致因理論進行修正，即燃氣管網(wǎng)施工、運行中存在的包括政府監(jiān)管不到位和企業(yè)管理不力在內(nèi)的施工檢查及現(xiàn)場管理缺陷是地下燃氣管網(wǎng)事故頻繁發(fā)生的本質(zhì)原因。施工檢查及現(xiàn)場管理的失誤產(chǎn)生人員、物質(zhì)以及信息方面的缺陷，進而引起人的不安全行為、設備和設施的不安全狀態(tài)，同時，環(huán)境的缺陷形成了不安全的運行環(huán)境，從而導致事故的發(fā)生，造成初始損失，在實施應急救援之后，形成事故的最終損失。燃氣管網(wǎng)事故致因模型見圖1。

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??? 根據(jù)燃氣管網(wǎng)事故致因理論，針對燃氣管網(wǎng)事故發(fā)生的機理和特點，在今后的燃氣管網(wǎng)安全運行管理工作中，為了能夠有效地控制和預防管網(wǎng)事故的發(fā)生，徹底改善燃氣管網(wǎng)安全運行狀況，應該做到“兩個完善、三個加強”，即完善燃氣管網(wǎng)安全運行管理體制，完善燃氣管網(wǎng)安全運行法律法規(guī)體系；加強施工隊伍建設，加強燃氣管網(wǎng)安全運行信息管理，加強應急救援隊伍建設。

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