第一章 總則
　　第一條　為了規(guī)范社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為，保障基本醫(yī)療保險基金安全，維護基本醫(yī)療保險參保人員、參保單位合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
　　第二條　本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的參保與繳費、就醫(yī)與購藥等及其監(jiān)督管理適用本辦法。
　　本辦法所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
　　第三條　縣級以上人民政府應(yīng)當統(tǒng)一組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，建立健全聯(lián)動機制，并將基本醫(yī)療保險納入社會保險監(jiān)督管理體系進行重點監(jiān)督。
　　省人民政府社會保險行政部門負責全省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。市州、縣市區(qū)人民政府社會保險行政部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。
　　縣級以上人民政府發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、公安、監(jiān)察、審計等部門依照各自職責，做好基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理的相關(guān)工作。
　　第四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照法律、法規(guī)、規(guī)章和本級人民政府規(guī)定的職責負責基本醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作，并可以依法接受社會保險行政部門委托具體實施相關(guān)監(jiān)督檢查。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在本級社會保險行政部門網(wǎng)站或者本級人民政府網(wǎng)站公開辦理基本醫(yī)療保險的依據(jù)、流程、辦理時限、申報材料、繳費標準、經(jīng)辦人員和咨詢電話等，簡化服務(wù)程序，及時審核和支付基本醫(yī)療保險費用。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風險管理、內(nèi)部審計等制度，每年定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和投資運營收益等情況。
　　第五條 實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理制度。
　　按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店根據(jù)自身服務(wù)能力和業(yè)務(wù)需要，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請成為基本醫(yī)療保險協(xié)議機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得收取或者變相收取任何費用。
　　第六條 參保人員接受基本醫(yī)療保險醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)時，應(yīng)當主動出示基本醫(yī)療保險憑證，接受證件查驗，自覺履行誠信義務(wù)，不得騙取基本醫(yī)療保險基金。
　　用人單位不得偽造、變造、涂改病歷資料、醫(yī)療費票據(jù)騙取基本醫(yī)療保險基金，不得協(xié)同參保人員或者冒用參保人員名義騙取基本醫(yī)療保險基金。
　　第七條 縣級以上人民政府有關(guān)部門應(yīng)當暢通基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督渠道，建立健全基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督機制，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基本醫(yī)療保險的監(jiān)督。
　　第二章 參保與繳費
　　第八條　企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體工商戶等組織(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險。
　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家和省有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
　　第九條　用人單位應(yīng)當加強本單位基本醫(yī)療保險參保人員的管理和服務(wù)工作，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員的有關(guān)證明材料。
　　用人單位應(yīng)當依法按時足額繳納由本單位繳納的基本醫(yī)療保險費，代扣代繳由本單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，并按月將繳費明細書面告知職工。
　　用人單位與參保人員解除或者終止勞動、人事關(guān)系后，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
　　第十條 用人單位參保繳費時不得有下列行為：
　　(一)提供虛假的財務(wù)會計報表，故意瞞報、少報職工工資總額和參保人數(shù);
　　(二)拖欠應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費;
　　(三)為本單位職工以外的人員參加職工基本醫(yī)療保險出具虛假勞動、人事關(guān)系證明;
　　(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。
　　第十一條 鼓勵未參加職工醫(yī)療保險的其他城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
　　前款人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當按照國家和省有關(guān)規(guī)定繳納應(yīng)當由其個人繳納的基本醫(yī)療保險費，所在統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照國家和省有關(guān)規(guī)定安排財政補助資金給予補助。
　　第十二條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照國家和省有關(guān)規(guī)定核定參保單位和參保人員的繳費基數(shù)?；踞t(yī)療保險費征收機構(gòu)應(yīng)當按時足額征收基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由，不得減免或者同意參保單位和參保人員緩繳基本醫(yī)療保險費。
　　基本醫(yī)療保險費征收機構(gòu)應(yīng)當將繳費情況書面告知參保單位和參保人員。參保單位和參保人員可以通過基本醫(yī)療保險經(jīng)辦信息網(wǎng)絡(luò)實時查詢相關(guān)繳費信息。
　　基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得侵占或者挪用。
　　第三章 就醫(yī)與購藥
　　第十三條 下列醫(yī)療機構(gòu)可以申請成為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)：
　　(一)依法設(shè)立，持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;
　　(二)近3年內(nèi)沒有違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策管理規(guī)定的處罰記錄，有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
　　(三)配備與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的人員和必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備;
　　(四)同意按照示范文本與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;
　　(五)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他條件。
　　第十四條 下列零售藥店可以申請成為協(xié)議零售藥店：
　　(一)依法設(shè)立，持有營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書;
　　(二)近3年內(nèi)沒有違反藥品和藥品價格政策管理規(guī)定的處罰記錄，有與本機構(gòu)相適應(yīng)的藥品管理制度;
　　(三)配備與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的人員和必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備;
　　(四)同意按照示范文本與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;
　　(五)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他條件。
　　第十五條 醫(yī)療機構(gòu)提出申請的，應(yīng)當提交申請書、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面申請資料。
　　零售藥店提出申請的，應(yīng)當提交申請書、營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書和服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面申請資料。
　　第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依照國家和省人民政府社會保險行政部門有關(guān)規(guī)定對申請機構(gòu)進行評估，在收到申請之日起20個工作日內(nèi)將書面評估意見送達申請機構(gòu)，并與所有符合條件的機構(gòu)平等協(xié)商，依法簽訂服務(wù)協(xié)議。
　　申請機構(gòu)對評估意見不服的，可以向本級社會保險行政部門申訴，社會保險行政部門應(yīng)當在20個工作日內(nèi)作出答復(fù)。
　　第十七條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照《中華人民共和國會計法》和財政部、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院財務(wù)制度的要求建立健全基本醫(yī)療保險財務(wù)管理制度。
　　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險管理制度和信息系統(tǒng)，確定機構(gòu)或者人員負責本單位基本醫(yī)療保險的日常管理工作，加強對有關(guān)科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險知識培訓(xùn)。
　　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)科室及其工作人員應(yīng)當按照國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議的約定，及時為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
　　第十八條　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當遵守下列規(guī)定：
　　(一)核驗基本醫(yī)療保險憑證;
　　(二)根據(jù)病情提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù);
　　(三)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定和收費標準;
　　(四)實施非基本醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療或者使用非基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，事先予以說明并經(jīng)參保人員或者其家屬書面同意;
　　(五)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度;
　　(六)主動向參保人員出具醫(yī)療費用詳細單據(jù)及相關(guān)資料;
　　(七)基本醫(yī)療保險管理的其他規(guī)定。
　　第十九條　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)不得有下列行為：
　　(一)對參保人員重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院，或者實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;
　　(二)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療保險基金支付范圍以外或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;
　　(三)超標準收費，超標準結(jié)算基本醫(yī)療保險費用;
　　(四)故意推諉患者或者延長住院期限;
　　(五)不按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;
　　(六)與非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)串通，將非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算;
　　(七)允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;
　　(八)偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細等騙取基本醫(yī)療保險基金;
　　(九)違反國家和省有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就醫(yī)直接結(jié)算;
　　(十)危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。
　　第二十條 協(xié)議零售藥店應(yīng)當建立健全基本醫(yī)療保險管理制度和信息系統(tǒng)，確定人員負責本單位基本醫(yī)療保險的日常工作，加強對相關(guān)工作人員的基本醫(yī)療保險知識培訓(xùn)，并按照國家、省和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議的約定，及時為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。
　　第二十一條　協(xié)議零售藥店及其工作人員為參保人員提供基本醫(yī)療保險藥品銷售服務(wù)應(yīng)當遵守下列規(guī)定：
　　(一)核驗基本醫(yī)療保險憑證;
　　(二)按照基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定配藥;
　　(三)遵守價格行政主管部門的藥品價格管理規(guī)定;
　　(四)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度;
　　(五)主動向購藥人出具醫(yī)藥費用詳細單據(jù);
　　(六)基本醫(yī)療保險管理的其他規(guī)定。
　　第二十二條　協(xié)議零售藥店及其工作人員提供基本醫(yī)療保險藥品銷售服務(wù)不得有下列行為：
　　(一)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的藥品、非藥品以及其他物品納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;
　　(二)為他人利用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金提供幫助;
　　(三)冒用參保人員名義進行基本醫(yī)療保險藥品費用結(jié)算，或者偽造參保人員購藥記錄騙取基本醫(yī)療保險基金;
　　(四)與非協(xié)議零售藥店串通，將非協(xié)議零售藥店發(fā)生的購藥費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險個人賬戶卡支付;
　　(五)騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險基金的其他行為。
　　第四章 監(jiān)督管理
　　第二十三條　縣級以上人民政府應(yīng)當督促有關(guān)部門依法履行監(jiān)督管理職責，采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合等方式，加強對基本醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查。
　　縣級以上人民政府應(yīng)當根據(jù)職責分工指定有關(guān)部門作為牽頭單位，針對基本醫(yī)療保險區(qū)域性、普遍性的問題組織專項檢查。
　　第二十四條　縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當整合監(jiān)督職能，明確相關(guān)內(nèi)部機構(gòu)分工和責任，通過調(diào)查、抽查和備案審查等方式對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的下列事項進行監(jiān)督檢查：
　　(一)依法簽訂、履行和管理服務(wù)協(xié)議的情況;
　　(二)基本醫(yī)療保險支付項目、標準、范圍的情況;
　　(三)按時足額支付參保人員、參保單位基本醫(yī)療保險基金的情況;
　　(四)支付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店等機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金的情況;
　　(五)接受委托實施監(jiān)督檢查的情況;
　　(六)基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)的其他事項。
　　第二十五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對協(xié)議機構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查;發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當依法處理或者移交有關(guān)部門處理。
　　第二十六條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查時，可以依法采取下列措施：
　　(一)進入與監(jiān)督檢查事項有關(guān)的場所進行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)材料;
　　(二)查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)，在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存;
　　(三)根據(jù)監(jiān)督檢查工作需要，聘請會計師事務(wù)所和有關(guān)專家對參保單位繳費情況、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與協(xié)議零售藥店使用基本醫(yī)療保險基金情況進行核查;
　　(四)對騙取基本醫(yī)療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。
　　被監(jiān)督檢查的單位和個人應(yīng)當予以協(xié)助和配合，如實作出說明、提供有關(guān)資料，不得謊報、瞞報有關(guān)情況，不得拒絕或者阻礙檢查人員依法執(zhí)行職務(wù)。
　　第二十七條　縣級以上人民政府財政、審計、監(jiān)察等部門應(yīng)當按照相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的職責，加強對基本醫(yī)療保險基金收支、管理的監(jiān)督檢查。
　　第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議機構(gòu)評估中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店明顯不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的設(shè)立條件的，可以向營業(yè)執(zhí)照和許可證的發(fā)證機關(guān)書面提出審查建議;相關(guān)行政機關(guān)應(yīng)當依法核查，并在5個工作日內(nèi)作出是否符合設(shè)立條件的回復(fù)。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店履行協(xié)議情況的檢查和管理，并在協(xié)議簽訂后15個工作日內(nèi)將協(xié)議文本報本級社會保險行政部門備案。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當通過本級社會保險行政部門網(wǎng)站或者本級人民政府網(wǎng)站公布并實時更新協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的名單，接受社會監(jiān)督。
　　第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強基本醫(yī)療保險監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，將協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店及其工作人員和參保人員的就醫(yī)購藥等基本醫(yī)療保險信息納入實時監(jiān)控范圍，并與社會保險、財政等部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)騙取基本醫(yī)療保險基金或者可能造成基金損失的行為的，應(yīng)當及時查明情況。對存在問題的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店，可以約談其負責人和直接責任人員，提出改進管理的意見或者按照委托權(quán)限進行處理。
　　第三十條 負責基本醫(yī)療保險監(jiān)督的行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違反基本醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，需要調(diào)查處理的，應(yīng)當在發(fā)現(xiàn)之日起5個工作日內(nèi)立案;不屬于本部門管轄范圍的，應(yīng)當在發(fā)現(xiàn)之日起3個工作日內(nèi)移交有權(quán)處理的部門。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責無權(quán)處理的，應(yīng)當參照前款規(guī)定在發(fā)現(xiàn)之日起3個工作日內(nèi)將線索和證據(jù)移交社會保險行政部門或者其他有關(guān)部門。
　　第三十一條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立舉報投訴制度，向社會公布舉報投訴電話和電子郵箱。
　　任何單位和個人有權(quán)向社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門舉報、投訴基本醫(yī)療保險以及有關(guān)活動中的違法違紀行為。社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門應(yīng)當依法處理，并為舉報人保密。
　　舉報屬實，為查處重大違法行為提供線索的舉報人，由社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關(guān)部門予以獎勵。
　　第三十二條 縣級以上人民政府社會保險行政部門及其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網(wǎng)站或者本級人民政府網(wǎng)站及時向社會公布協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果。
　　第五章 法律責任
　　第三十三條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第十九條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：
　　(一)由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，屬于公立醫(yī)療機構(gòu)的，由監(jiān)察機關(guān)或者有關(guān)部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
　　(二)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒付不符合基本醫(yī)療保險制度的費用，并按照約定暫停1個月以上6個月以下服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行;情節(jié)嚴重的，按照約定解除服務(wù)協(xié)議。
　　(三)騙取基本醫(yī)療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，五年內(nèi)不得與該醫(yī)療機構(gòu)再次簽訂服務(wù)協(xié)議。
　　第三十四條　協(xié)議零售藥店有本辦法第二十二條所列行為之一的，依照下列規(guī)定處理：
　　(一)由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒付不符合基本醫(yī)療保險制度的費用，并按照約定暫停1個月以上6個月以下服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行;情節(jié)嚴重的，按照約定解除服務(wù)協(xié)議。
　　(二)騙取基本醫(yī)療保險基金的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照約定解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的，五年內(nèi)不得與該零售藥店再次簽訂服務(wù)協(xié)議。
　　第三十五條　用人單位和參保人員違反本辦法規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險基金的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調(diào)查、處理期間，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付相關(guān)基本醫(yī)療保險基金。
　　參保人員在意外傷害事故中隱瞞第三人賠償責任，同時獲取第三人醫(yī)療費用賠償和基本醫(yī)療保險基金的，視為騙取基本醫(yī)療保險基金。
　　第三十六條 縣級以上人民政府社會保險行政部門和其他有關(guān)部門及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
　　第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由縣級以上人民政府社會保險行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;給基本醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任：
　　(一)與不符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店違規(guī)簽訂服務(wù)協(xié)議，不依法暫停服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行，不依法解除服務(wù)協(xié)議，或者不采用服務(wù)協(xié)議示范文本簽訂協(xié)議的;
　　(二)故意拖延或者拒絕與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店依法簽訂服務(wù)協(xié)議的;
　　(三)克扣或者不按時支付基本醫(yī)療保險基金的;
　　(四)丟失或者篡改基本醫(yī)療保險基金記錄的;
　　(五)騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金的;
　　(六) 違反不合理醫(yī)療費用認定的集體審核制度，或者違規(guī)支付不合理醫(yī)療費用的;
　　(七)未在規(guī)定時間內(nèi)將服務(wù)協(xié)議文本報送備案的;
　　(八)收取或者變相收取資料、評估等費用，或者利用職務(wù)便利收受財物的;
　　(九)發(fā)現(xiàn)無權(quán)處理的違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，未及時將線索和證據(jù)移交有關(guān)部門的;
　　(十)不依法履行基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)職責的其他行為。
　　第三十八條 違反本辦法規(guī)定的其他行為，《中華人民共和國社會保險法》和其他法律、法規(guī)、規(guī)章已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。
　　第三十九條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店、用人單位、參保人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險等行政部門及其工作人員在基本醫(yī)療保險相關(guān)活動中觸犯刑律、構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和縣級以上人民政府社會保險等行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店、用人單位、參保人員在基本醫(yī)療保險活動中涉嫌犯罪的，應(yīng)當移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
　　第六章 附則
　　第四十條　工傷保險、生育保險、職工大病醫(yī)療互助和城鄉(xiāng)居民大病保險等的監(jiān)督管理參照本辦法執(zhí)行。
　　第四十一條 本辦法所稱不合理醫(yī)療費用，是指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員超出參保人員病情實際需要，進行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。
　　不合理醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行不合理醫(yī)療費用認定初核、復(fù)審、決定相分離的審核制度。
　　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和參保人員對不合理醫(yī)療費用認定有異議的，可以向本級基本醫(yī)療保險專家委員會申請重新認定;對專家委員會認定不服的，可以向上一級專家委員會申請再次認定。上一級專家委員會的認定或者省基本醫(yī)療保險專家委員會的認定為最終認定。專家委員會組成及其對不合理醫(yī)療費用認定的具體辦法，由省人民政府社會保險行政部門會同衛(wèi)生計生、發(fā)展改革行政部門制定。
　　第四十二條 服務(wù)協(xié)議示范文本由省人民政府社會保險行政部門統(tǒng)一制定并向社會公布。服務(wù)協(xié)議有效期不得少于1年。
　　第四十三條 本辦法自2018年5月1日起施行。
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