??????? 刺激性氣體是一類對機體眼、呼吸道黏膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學物，其中一些同時具有強烈的腐蝕作用。刺激性氣體是化工制藥業(yè)主要中毒病因和死因之一，在戰(zhàn)時常被作為化學武器應用，因此作為一名軍醫(yī)應熟識刺激性氣體中毒的預防及救治措施。
??????? 1? 刺激性氣體分類?????????
??????? 刺激性氣體多呈黃褐色、棕紅色或深藍色，常有霉變的干草或爛蘋果味。多以氣體或煙霧的形式彌散，按性質可分為酸、光氣、醛、醚等幾類。按在水中溶解度和分子顆粒的大小可分為高水溶性大顆粒有害氣體（如氯氣、氨氣、二氧化硫等）和低水溶性小顆粒有害氣體（如氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯等）[1～2]。
??????? 2? 對機體的致病作用??????????
??????? 刺激性氣體所致病變及發(fā)病時間，病變部位和程度與毒性、理化特性尤其是水溶性及接觸部位有關。高水溶性刺激性氣體在水中溶解度大，在眼和上呼吸道的潮濕組織表面很快溶解，形成酸或堿類物質，產生速發(fā)的、強烈的刺激作用，臨床表現主要為刺激癥狀，如大量吸入出現肺水腫時常無潛伏期；低水溶性刺激性氣體，因溶解度小，對上呼吸道的刺激作用弱，吸入量相對多，且易進入呼吸道深部，故引起中毒性肺炎、肺水腫的可能性大，發(fā)病有一定的潛伏期，潛伏期隨吸入毒物的量、濃度及接觸時間增加而縮短，但與溶解度成反比[3～4]。其致病作用有兩種類型。
??????? 2.1? 急性損害? 短時間高濃度吸入或接觸引起的病變。
??????? 2.1.1? 局部炎癥? 短時間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體可迅速產生劇烈的刺激癥狀。主要在接觸的局部或上呼吸道引起急性炎癥反應，如急性結膜炎、角膜炎、鼻炎、咽炎、或角膜腐蝕脫落，咽喉水腫，局部皮膚灼傷等。嚴重者可發(fā)生黏膜上皮壞死、黏膜下水腫和炎細胞浸潤。
??????? 2.1.2? 全身中毒? 吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體可深達呼吸道深部的細支氣管和肺泡，易引起中毒性肺炎等損害。具體又分為：(1)氣體中毒：刺激性氣體引起支氣管周圍炎，肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；(2)復合傷：刺激性氣體引起中毒并伴有其他損傷，如氯磺酸吸入中毒伴皮膚化學灼傷；(3)多臟器損傷：刺激性氣體直接或繼發(fā)損害多個臟器或系統(tǒng)，出現并發(fā)癥與繼發(fā)癥，如中毒性肺水腫引起的呼吸衰竭與ARDS，腦水腫及腎衰竭。
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??????? 刺激性氣體吸入引起呼吸系統(tǒng)疾病中，以中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征最為嚴重。肺水腫發(fā)病機制為刺激性氣體引起肺泡和肺泡隔毛細血管通透性增加，致肺間質和肺泡水分淤滯；直接損害肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞，使肺泡和毛細血管通透性增加，毛細血管內的液體滲向間質，進而流向肺泡；刺激性氣體可使體內血管活性物質，如5羥色胺、組胺酸等大量釋放，并興奮交感神經，引起淋巴回流受阻，進一步加重了毛細血管的液體滲出。肺泡與肺毛細血管的損傷；肺泡表面活性物質的減少及表面張力增高致使肺泡縮??；肺泡與肺間質液體淤滯等改變，導致肺泡的氣血、氣液屏障破壞，順應性降低，肺彌散功能和通氣功能發(fā)生障礙，通氣/血流比例下降，肺泡血流不能充分氧合，動靜脈分流增加，發(fā)生動脈血氧分壓降低。缺氧又可進一步引起毛細血管痙攣，如果活動增加，耗氧量增大，增加靜脈回流，毛細血管壓力的進一步升高，致肺水腫加速發(fā)展；持續(xù)氧分壓降低可導致進行性低氧血癥和多臟器損傷。中毒性肺水腫病程分四期：(1)刺激期:刺激性氣體均可有不同程度的呼吸道刺激癥狀和全身反應，如咳嗽、胸悶、頭暈、惡心等。水溶性小的刺激性氣體，有時癥狀不明顯。(2)潛伏期:刺激期后患者自覺癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，屬“假愈期”，特別是水溶性小的刺激性氣體易出現刺激癥狀減輕的假象。(3)水腫期:劇咳、呼吸困難、煩躁不安、咯出大量粉紅色泡沫痰。患者面色蒼白，指端和口唇可明顯發(fā)紺，脈搏及呼吸加快，血壓下降，兩肺滿布濕啰音，體溫升高。實驗室檢查白細胞總數增高，動脈血氣分析氧分壓降低。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂；兩肺散在或局限性邊緣模糊的點片狀陰影、融合成斑片狀陰影或絮狀陰影，有的可呈蝴蝶狀或大片狀陰影。(4)恢復期：一般3～4 d 癥狀減輕，7～11 d 可基本恢復[3，5～6]。?????????
??????? ARDS往往是由肺水腫發(fā)展而來，吸入水溶性小的刺激性氣體后，當時癥狀較輕。脫離接觸后癥狀可明顯減輕或基本消失，但經數小時至數十小時后，病情突然加重，出現胸悶、咳嗽加重，且有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、咯粉紅色泡沫痰。兩肺可聞及彌漫性濕啰音。部分患者呼吸困難進行性加劇，進而演變?yōu)锳RDS，如不及時搶救，可因呼吸循環(huán)衰竭而危及生命；吸入水溶性大的刺激性氣體后，則立即出現明顯的眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，隨即出現肺水腫的癥狀和體征。危重患者可并發(fā)喉頭水腫、縱隔氣腫、氣胸。
??????? 2.1.3? 變態(tài)反應? 如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應性哮喘性支氣管炎。
??????? 2.2? 慢性損害? 長期反復低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結膜炎、鼻炎、咽炎、慢性支氣管炎；牙齒酸蝕癥；接觸性或過敏性皮炎。?