我公司發(fā)生的一起物體打擊致使1人受傷的人身事故，這是典型事故的案例。
　　
　　一、事故簡要經(jīng)過：2002年7月16日，公司一臺(tái)機(jī)組調(diào)停，各部門都抓緊機(jī)會(huì)對設(shè)備進(jìn)行消缺和維護(hù)工作。某部門儀表班班長帶領(lǐng)兩人在辦理工作票手續(xù)后進(jìn)入現(xiàn)場開始作業(yè)。（系統(tǒng)和設(shè)備上的安全措施均按工作票內(nèi)容均已完成）作業(yè)的主要內(nèi)容是消除因＃12爐甲送風(fēng)機(jī)風(fēng)量測量系統(tǒng)堵塞，而引起風(fēng)量自動(dòng)控制系統(tǒng)工況不穩(wěn)定的缺陷。這是一個(gè)頻繁發(fā)生的缺陷，他們已經(jīng)有了幾年處理此缺陷的經(jīng)驗(yàn)。處理的方法很簡單，用裝有165公斤/厘米平方壓力的二氧化碳?xì)馄康臍怏w，對堵塞的管路系統(tǒng)進(jìn)行吹掃。在吹掃過程中，管路系統(tǒng)中有一風(fēng)量平衡桶突然爆裂，（桶的直徑250毫米，桶體是用壁厚3毫米的鐵板制作的）桶體一邊的封端連同鋼管（直徑20毫米無縫鋼管）飛出，從班長頭旁邊擦過后打在正準(zhǔn)備結(jié)束作業(yè)的一青年員工腿骨上，造成嚴(yán)重腿骨骨折。事故雖屬僥幸，但性質(zhì)較嚴(yán)重的人身傷害事故。
　　
　　二、用事故致因理論來分析事故和預(yù)防事故。
　　1、用海因里希理論來分析事故和預(yù)防事故
　　
　?。?）事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放過的原則，組織了事故分析。事故分析中，安監(jiān)人員和技術(shù)管理人員認(rèn)真地收集了相關(guān)資料，并在詳細(xì)地分析中，找到事故起因。
　　1）人的不安全行為：事故當(dāng)事人的違章行為是這起事故的主要原因。把高壓氣體直接對非承壓部件進(jìn)行吹掃，是違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》相關(guān)的條款，是嚴(yán)重的違章行為。
　　2）管理失誤：雖然儀表班在整體的安全管理方面還是比較規(guī)范，由于專業(yè)的限制，儀表班員工缺乏高壓容器方面的安全技術(shù)知識(shí)，甚至不了解二氧化碳鋼瓶內(nèi)的公稱壓力，缺乏危險(xiǎn)感的認(rèn)識(shí)。而且以前連續(xù)幾年都用本工藝方法進(jìn)行作業(yè)，大家都沒有異議。反映出部門管理人員的現(xiàn)場管理和人員培訓(xùn)方面存在工作失誤，是事故的另一主要原因。
　　3）設(shè)備不安全狀態(tài)：相關(guān)的管道和測量平衡桶經(jīng)常發(fā)生堵塞，運(yùn)行中必須要消除堵塞，但受條件限制處理困難，是事故的間接原因。
　　4）環(huán)境因素：因過去進(jìn)行吹掃時(shí)，一是堵塞沒有本次嚴(yán)重；二是吹掃方法的方向是從小截面處向大截面處吹。所以吹掃中未發(fā)生明顯的不安全的情況，錯(cuò)誤地確認(rèn)為不存在安全問題。形成了有關(guān)管理人員和班組員工進(jìn)行無意識(shí)的違章的氛圍。
　　上述原因說明，這起典型人身傷害事故是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理失誤一系列因果連鎖所產(chǎn)生的結(jié)果。
　　
　?。?）事故預(yù)防：根據(jù)海因里希因果事故連鎖理論采取了幾個(gè)方面的防范措施：
　　1）加強(qiáng)管理（控制）。一是根據(jù)頒布了《高壓氣瓶管理?xiàng)l例》，對使用高壓氣體從技術(shù)上和管理上作了強(qiáng)制性的規(guī)定，其中包括在特殊情況下需要用高壓氣體進(jìn)行吹掃，必須由技術(shù)人員制定安全技術(shù)措施，經(jīng)職能部門審核報(bào)總工批準(zhǔn)方可實(shí)施的內(nèi)容。二是對事故致因，對所有的工藝作業(yè)書和一些習(xí)慣的工藝流程進(jìn)行危險(xiǎn)因素查找，發(fā)現(xiàn)有違反安全技術(shù)規(guī)章制度的，立即進(jìn)行整改。
　　2）消除人的不安全行為。用安全技術(shù)培訓(xùn)的方法，提高員工的安全技術(shù)水平，增加對危險(xiǎn)因素的識(shí)別能力，消除無意識(shí)違章的基礎(chǔ)。具體做法是編制了《現(xiàn)場安全技術(shù)手冊》組織學(xué)習(xí)、考核；下發(fā)《安全簡報(bào)》，把事故情況進(jìn)行通報(bào)，讓所有員工都能了解事故原因和防范措施。用加強(qiáng)安全管理考核制度的落實(shí)，來制止現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象，其中包括違章計(jì)分考核，發(fā)生違章不僅對當(dāng)事人員和有關(guān)負(fù)有連帶安全責(zé)任的管理人員進(jìn)行扣月度獎(jiǎng)的考核，違章計(jì)分超過3分的人員將要面臨離崗和待崗的處罰。事故當(dāng)事人以及部門管理人員受到了嚴(yán)厲的處罰。
　　3）消除物的不安全狀態(tài)。對有關(guān)管道更換為不銹鋼管道，大大減少了堵塞現(xiàn)象。通過技術(shù)改造，拆除了風(fēng)量平衡桶裝置，消除了事故隱患。
　　
　　從上述采取的事故防范措施，對照海因里希表示事故連鎖關(guān)系的多米骨牌圖，至少有三顆骨牌被移去，因此針對本次事故的防范措施是切實(shí)可行，能夠中斷事故連鎖而避免事故的發(fā)生。實(shí)際情況也證明，效果顯著有效的。