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本部門依法于 年 月 日在
采集到標識為你單位生產(chǎn)（進口代理）的產(chǎn)品樣品，產(chǎn)地為
， 年 月 日生產(chǎn)的批號為 ，規(guī)格為 ，標識為 的 樣品。根據(jù)
的規(guī)定，你單位可在收到本告知書 日內(nèi)將樣品真實性的確認意見書面回復(fù)本部門或派員攜帶身份證明、單位授權(quán)證明到本部門對產(chǎn)品的真實性進行現(xiàn)場確認。
逾期未回復(fù)的，本部門將按照對樣品真實性無異議處理。
對樣品真實性有異議的，應(yīng)在上述時限內(nèi)提出并提供書面證明材料。
聯(lián)系地址：
郵政編碼：
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：
辦公時間：
衛(wèi)生行政部門名稱并蓋章
年 月 日
備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)送產(chǎn)品生產(chǎn)或進口代理單位。
中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定
案件協(xié)查函
