?????? ?〔??? 〕第?? 號

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申請人名稱：?????????????????????????????????? ?地址：?????????????????????????????????

法定代表人姓名：?????????????? ?職務(wù)：???????????? 電話：????????? ?郵政編碼：??????????

委托代理人姓名：?????????????? ?工作單位及職務(wù)：???????????? ?電話：????????????????????

被申請人名稱或姓名：?????????????????????? ????????地址：???????????????????????????????

法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名：????????????????? ?電話：??????????????? 郵政編碼：???????????

對 ??????（當(dāng)事人及其違法行為）?????? 一案，我局??? 年? 月? 日?????????? （行政處罰決定或者責(zé)令改正決定的文書名稱、文號）????????? 。（敘述當(dāng)事人不履行行政處罰文書載明法定義務(wù)的情況，敘述環(huán)保部門催告履行義務(wù)情況，敘述行政復(fù)議和行政訴訟情況。）

依照《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第五十三條和《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條之規(guī)定，特申請你院強(qiáng)制執(zhí)行下列內(nèi)容：

1. ??????????????????????????????????；

2. ??????????????????????????????????。

附： 1.《行政處罰決定書》（或者《當(dāng)場行政處罰決定書》《責(zé)令改正違法行為決定書》）副本?????? ；

2.法定代表人身份證明、授權(quán)委托書各一份；

3. 當(dāng)事人的意見及行政機(jī)關(guān)催告情況；

4.申請強(qiáng)制執(zhí)行標(biāo)的情況；

5.證明具體行政行為合法的其他材料?????? 件。

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此致

??? ???????????????????????????????人民法院

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?????????????????????????????????????????????????? ×××環(huán)境保護(hù)廳（局）負(fù)責(zé)人（簽名）

×××環(huán)境保護(hù)廳（局）（印章）

???????????????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日