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編號：
產品樣品采樣記錄
被采樣人： 采樣地址： 采樣方法：
采樣時間 年 月 日 時 采樣目的：
被采樣人簽名： 采樣人簽名 衛(wèi)生行政部門名稱并蓋章
年 月 日 年 月 日
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備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。
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案件協(xié)查函整改復查意見書重大案件督辦通知書行政處罰集體討論記錄現(xiàn)場處理措施決定書行政強制措施決定書同意分期（延期）繳納罰款通知書先行登記保存證據(jù)處理決定書
