提示：安全措施健全嗎？你知道簽字的責任嗎？
許可證編號：
| 申請單位 | 動土區(qū)域、部位 | ||
| 作業(yè)單位 | 存在 | ||
| 作業(yè)描述 | |||
| 有效期限：??????? ??年???? ??月? ? ?? ??日? ? ? ??時?? ? ???分??至???? ????月?? ???日?? ???時??? ??分 | |||
| 施工作業(yè)風險檢查內(nèi)容確認（確認符合“√”，不符合“×”） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業(yè)前進行安全交底，保護地下電子和通訊電線，保護地下工藝管線 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□作業(yè)點設(shè)置警戒區(qū)并有警戒標志 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□占用道路辦理斷路審批手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□進行放坡處理固壁支撐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□配備有毒氣體檢測儀 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□臨時用電線路、設(shè)備符合要求，裝漏電保護器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□辦理臨時用電安全許可證 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□使用安全電壓照明 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□施工土方及雜物及時清走，恢復原貌，經(jīng)所屬部門驗收 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□監(jiān)護人堅守現(xiàn)場，不得隨意離開 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)人確認簽字：???????????????????????????? ?????????????年??月??日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作業(yè)負責人簽字：????????????????????????????????????????? 年??月??日 | |||
| 動土（斷路）安全措施（執(zhí)行背面）： | |||
| 有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、安全、消防、信息等專業(yè)會簽意見： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年?? ??月 ?????日 | |||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安環(huán)部審批：?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??年? ???月?? ? ???日 | |||
| 總經(jīng)理審批：?????????????????????????????????????????????????????????? ? 年? ??月??? ? ??日 | |||
本作業(yè)許可證一式兩份，現(xiàn)場留存一份，車間存檔一份。
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
