| 工程名稱 |
| 部位或設備編號 |
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| 圖號 |
| 建設單位 |
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| 驗收日期 |
| 施工單位 |
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| 項次 | 項目 | 允許偏差（mm） | 實測數(shù)值（mm） |
| 1 | 革除坐標位置縱、橫軸線 | ±20 |
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| 2 | 基礎不同點標高 | ＋0
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?－20 |
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| 3 | 基礎平面外形尺寸 | 20 |
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| 4 | 基礎平面水平度 | 每米 | 5 |
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| 全長 | 10 |
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| 5 | 預留地腳螺栓孔 | 中心位置 | 10 |
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| 深度 | －20 |
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| 孔垂直度 | 10 |
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| 6 | 基礎混凝土標號 |
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| 7 | 基礎外觀檢查情況 |
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| 施工單位
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自查結(jié)論 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?土建項目負責人：??????????? 安裝項目負責人：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月??? ? 日 |
| 監(jiān)理（項目）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單 位 驗
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?收 結(jié) 論 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)理工程師（建設單位專業(yè)負責人）：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? 月?? ? 日 |
夏季消防火災隱患自查表
安全生產(chǎn)檢查記錄表
