整體提升模板（滑模、爬模）提升前檢查驗(yàn)收表

表格編號

工程名稱

模板型號

爬升前高度

施工單位

產(chǎn)權(quán)編號

爬升后高度

檢查項(xiàng)目

檢查內(nèi)容

檢查情況

天氣情況

不出現(xiàn)強(qiáng)風(fēng)、強(qiáng)雨、大霧、大雪等天氣

附墻、掛鉤支座

與建筑物結(jié)構(gòu)單獨(dú)連接并連接可靠

下層附墻裝置已拆除

預(yù)埋椎體與高強(qiáng)螺栓擰緊

螺桿露出螺母3—5扣絲

電力控制系統(tǒng)

漏電保護(hù)，錯(cuò)、斷相保護(hù)，接地裝置可靠

動力、照明、信號、通信正常

電纜線路完好

油缸、油管、閥門及油管接頭

接頭連接可靠

無漏油現(xiàn)象

油缸在空載作用下調(diào)試同步

防墜爬升器

與油缸兩端采用銷接、銷體齊全

導(dǎo)座數(shù)量齊全、調(diào)節(jié)裝置有效

防墜爬升器棘爪處于提升狀態(tài)

導(dǎo)軌

無變形、裂縫等情況

無鋼筋、鐵絲、混凝土污染

架體

無傾斜、變形

爬升單元之間的連接需斷開

防傾調(diào)節(jié)支腿已退出或松動

架體上材料、設(shè)備已清除，滿足荷載要求

所有翻板均處于翻開狀態(tài)，不影響爬升

架體爬升時(shí)無螺桿、鋼筋頭等障礙物

掛鉤鎖定銷已拔出

鋼絲繩

無斷股、生繡現(xiàn)象

繩卡數(shù)量齊全、牢固可靠

承載體

承載體受力處混凝土強(qiáng)度達(dá)到10Mpa

安全防護(hù)

準(zhǔn)備升降的架體下方設(shè)置安全警戒線

鋼板網(wǎng)固定牢靠；臨邊防護(hù)完成；

人員安排

由總指揮統(tǒng)一指揮；分段機(jī)位配備足夠監(jiān)控人員；非操作人員撤離

租賃單位驗(yàn)收意見：

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負(fù)責(zé)人簽章：

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年? 月? 日

安裝單位驗(yàn)收意見：

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負(fù)責(zé)人簽章：

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年? 月? 日

施工單位驗(yàn)收意見：

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負(fù)責(zé)人簽章：

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年? 月? 日

監(jiān)理單位監(jiān)督驗(yàn)收意見：

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總監(jiān)理工程師簽章：

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年? 月? 日