序號

項? 目? 名? 稱

自查情況

制表說明

1

企業(yè)依法取得施工資質和安全生產許可證的情況

符合/基本符合/不符合

1.1

企業(yè)資質證書

有/無

1.2

安全生產許可證

有/無

1.3

營業(yè)執(zhí)照

有/無

2

企業(yè)依法進行建筑施工活動的情況以及遺留問題的整改情況

符合/基本符合/不符合

3

工程的總承包企業(yè)、分包企業(yè)及工程監(jiān)理單位等的安全生產責任落實情況

符合/基本符合/不符合

2.1

工程的總承包企業(yè)安全生產責任

是/否

2.2

工程的分包企業(yè)安全生產責任

是/否

2.3

工程的工程監(jiān)理單位安全生產責任

是/否

3

按照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-99）管理符合標準規(guī)范的情況

符合/基本符合/不符合

3.1

施工現(xiàn)場腳手架

符合/基本符合/不符合

3.2

施工現(xiàn)場基坑支護

符合/基本符合/不符合

3.3

施工現(xiàn)場模板工程

符合/基本符合/不符合

3.4

施工現(xiàn)場四口、五臨邊

符合/基本符合/不符合

凡1.5米×1.5米以下的孔洞，預埋通長鋼筋網(wǎng)或加固定蓋板

有/無

1.5米×1.5米以上的洞口，四周必須設兩道護身欄桿，洞口下張設安全平網(wǎng)

有/無

電梯井口設防護欄桿或固定柵門，電梯井內每隔兩層最多隔10米設安全網(wǎng)

有/無

施工現(xiàn)場的通道口上部搭設安全防護棚

有/無

設置1米高的雙層圍欄或搭設安全立網(wǎng)

有/無

3.5

施工現(xiàn)場高邊坡

符合/基本符合/不符合

3.6

施工現(xiàn)場物料提升機

符合/基本符合/不符合

3.7

施工現(xiàn)場外用電梯

符合/基本符合/不符合

3.8

施工現(xiàn)場塔吊等重要部位

符合/基本符合/不符合

3.9

施工作業(yè)人員人身安全防護

符合/基本符合/不符合

3.11

勞動保護措施的落實

符合/基本符合/不符合

4

施工現(xiàn)場臨時用電設施執(zhí)行《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》（JGJ46-2005）的情況

符合/基本符合/不符合

4.1

安全技術檔案

臨時用電施工組織設計的全部資料

有/無

保護接零

有/無

技術交底資料

有/無

臨時用電工程檢查驗收表

有/無

電氣設備的試、檢驗憑單和調試記錄

有/無

接地電阻測定記錄表

有/無

定期檢（復）查表

有/無

電工維修工作記錄

有/無

4.2

外電防護

有/無

4.3

接地與防雷

有/無

4.4

保護接零

有/無

5

施工現(xiàn)場起重、吊裝設備及機具的安全檢測檢驗合格

符合/基本符合/不符合

6

塔吊、物料提升機等安裝、拆除方案的制訂及使用情況

符合/基本符合/不符合

7

腳手架的設計、制造、搭設、使用、管理和維修符合國家或行業(yè)標準情況

符合/基本符合/不符合

8

高大模板支撐體系、長大隧道、高大橋梁等危險性較大工程安全專項施工方案制訂及專家組論證情況

符合/基本符合/不符合

9

高大模板支撐體系、長大隧道、高大橋梁等危險性較大工程審查、審批情況

10

落實設計方案、預案的審查和演練情況

符合/基本符合/不符合

11

落實設計方案和有關標準規(guī)定情況

符合/基本符合/不符合

長大隧道施工的地質超前預報

有/無

洞內通風

有/無

鉆爆設計和爆破器材的管理

有/無

圍巖變形監(jiān)控量測及初期支護

有/無

二次砌襯

有/無

防水堵漏

有/無

12

預案的審查和演練情況

符合/基本符合/不符合

坍塌

有/無

涌水

有/無

突泥

有/無

瓦斯爆炸事故

有/無

其它有害放射性元素措施的落實以及應急求援

有/無