檢查性質：????????????????????????????? 檢查時間：??? 年??? 月?? 日
| 檢查依據 | 隱患排查管理制度 | ||||
| 檢查方法 | 現場查看 | ||||
| 檢查項目 | 就地雙色水位計 | ||||
| 序號 | 檢查內容 | 檢查標準 | 檢查結果 | ||
| 1 | 設備管理 | 整潔無積灰，現場無雜物 | |||
| 2 | 平臺、扶梯 | 護欄完整無缺失 | |||
| 3 | 標識標牌 | 內容完善，巡視到位。 | |||
| 4 | 汽、水閥門、法蘭 | 轉動靈活、開關嚴密、無滲漏，開關無失誤。 | |||
| 5 | 汽、水管路 | 管路無裂痕泄漏,管路連接處無泄漏 | |||
| 6 | 雙色水位計內液位浮球 | 浮球完好無破裂 | |||
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| 存在問題或檢查情況：（可附頁） | |||||
| 被查單位/人員（簽字） | |||||
| 檢查單位/人員（簽字） | |||||
| 注：檢查結果：符合√，不符合×。若本表檢查存在問題一欄不能滿足填寫需求時，可自行附表。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?檢查人員及被查單位人員簽名時，請務必本人手簽。 | |||||
編制單位：?????????????????? 審核人： ??????????????????審批人：
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