建設(shè)單位（章）：??????????????? ????項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（建設(shè)單位）：
| 安監(jiān)編號(hào) | 登記日期 | |||
| 工程名稱 | 工程地址 | |||
| 結(jié)構(gòu)類型 | 建筑面積（m2） | |||
| 層/棟 | 工程造價(jià)（萬(wàn)元） | |||
| 計(jì)劃開、竣工日期 | 安全管理目標(biāo) | |||
| 施工單位 | 法定代表人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?聯(lián)系電話 | |||
| 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 | 資格等級(jí) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?聯(lián)系電話 | |||
| 勘察單位 | 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?聯(lián)系電話 | |||
| 設(shè)計(jì)單位 | 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?聯(lián)系電話 | |||
| 監(jiān)理單位 | 項(xiàng)目總監(jiān) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?聯(lián)系電話 | |||
| 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年?? 月??? 日 | 項(xiàng)目總監(jiān)理工程師（簽名）： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月?? 日 | |||
| 注：1、“安監(jiān)編號(hào)”由安監(jiān)機(jī)構(gòu)填寫，其他由建設(shè)單位填寫和有關(guān)人員簽名 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? 2、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。 | ||||
填表人：????????????????????????????????? 聯(lián)系電話：
夏季消防火災(zāi)隱患自查表消防每月防火檢查記錄表通用版安全檢查表單，節(jié)假日使用也適用?；髽I(yè)綜合性安全檢查表氧氣站等的乙類生產(chǎn)建筑物與廠外建、…廠房、庫(kù)房、火災(zāi)危險(xiǎn)類別、耐火等級(jí)…機(jī)械設(shè)備檢查表班組安全檢查表
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