工程名稱：???????? ????????????????????日期：
| 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程名稱 | 有 | 無 | 備注 |
| 一、基坑支護(hù)、降水工程 | |||
| 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程 | |||
| 二、土方開挖工程 | |||
| 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工工程 | |||
| 三、模板工程及支撐體系 | |||
| （一）各類工具式木棒哦概念車：包括大模板、滑膜、爬模、飛模等工程。 | |||
| （二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 | |||
| （三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 | |||
| 四、起重吊裝及安裝拆卸工程 | |||
| （一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 | |||
| （二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 | |||
| （三）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸 | |||
| 五、腳手架工程 | |||
| （一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 | |||
| （二）附著式整體和分片提升腳手架工程 | |||
| （三）懸挑式腳手架工程 | |||
| （四）吊籃腳手架工程 | |||
| （五）自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 | |||
| （六）新型及異型腳手架工程 | |||
| 六、拆除、爆破工程 | |||
| （一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 | |||
| 七、其他 | |||
| （一）建筑幕墻安裝工程 | |||
| （二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 | |||
| （三）人工挖礦孔樁工程 | |||
| （四）預(yù)應(yīng)力工程 | |||
| （五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 | |||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?注：1、凡有上述超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案在備注中注明，并由施工單位按有關(guān)規(guī)定組織專家論證； ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2、本表一式四份（安監(jiān)機(jī)構(gòu)部門、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份）。 | |||
施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?????????? 監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：
建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：
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