3 討論

　　本組病例根據(jù)全身表現(xiàn)、結(jié)合職業(yè)史、尿有機(jī)錫測定結(jié)果，考慮急性有機(jī)錫中毒。急性有機(jī)錫中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以頑固性代謝性酸中毒及低鉀血癥、肝功能損害多見，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腦病、呼吸衰竭等。

　　本組病例中發(fā)現(xiàn)13例患者肝功能異常，23例血氨升高，其中5例入院時(shí)初測血氨、肝功能正常，在第5～7天復(fù)測肝功能異常、血氨高于正常。肝功能異?？紤]與有機(jī)錫主要經(jīng)肝微粒體酶的作用脫烷基和芳基而代謝降解引起肝損有關(guān)，血氨升高可能與有機(jī)錫干擾肝臟將氨合成為尿素的過程有關(guān)。急診科醫(yī)生在處理類似癥狀患者時(shí)，如發(fā)現(xiàn)血氨升高且無明顯肝病史，應(yīng)考慮到是否有有機(jī)錫接觸史，以免誤診。在明確有機(jī)錫中毒后，即使初測肝功能及血氨正常，也應(yīng)常規(guī)定期復(fù)查。

　　本組病例中低鉀血癥26例，低鉀血癥主要表現(xiàn)為心律失常，也可表現(xiàn)為肢體乏力, 本組有13例心電圖異常。有報(bào)道[2]85.7%的中毒病人有低鉀血癥表現(xiàn)，多數(shù)中毒者的低鉀血癥持續(xù)>7d，血鉀下降速度及程度與中毒表現(xiàn)有關(guān)。本組低鉀血癥的比例偏高，這與選擇患者入院的指征有關(guān)(本院對(duì)從事該項(xiàng)作業(yè)的人員，常規(guī)予電解質(zhì)、血?dú)夥治?，并結(jié)合臨床癥狀，確定是否住院治療)。關(guān)于有機(jī)錫是通過何種機(jī)制引起血鉀降低，目前尚未明了,可能是由于鉀代謝及分布異常所致[3]。也有人認(rèn)為有機(jī)錫具有急性利尿作用，并可迅速升高血漿醛固酮水平，促進(jìn)鉀經(jīng)腎排出，從而引起血鉀下降[4]。有機(jī)錫所致低鉀血癥持續(xù)的時(shí)間長，本組病例中平均4.6d，最長1例10d，才糾正低鉀血癥，這與有機(jī)錫中毒患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、脫水劑、糾正酸中毒等藥物也有一定關(guān)系。補(bǔ)鉀應(yīng)注意大量持續(xù)補(bǔ)鉀，必要時(shí)使用鎂制劑，對(duì)嚴(yán)重的低鉀病例可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行高濃度補(bǔ)鉀。血鉀可作為有機(jī)錫中毒的早期敏感指標(biāo)，但應(yīng)注意與低鉀性周期性麻痹相鑒別。

　　嚴(yán)重有機(jī)錫中毒可出現(xiàn)中毒性腦病表現(xiàn)，有機(jī)錫種類繁多，其中甲基錫化合物主要損害大腦白質(zhì)，特別是邊緣系統(tǒng)和小腦，也可引起小腦損害[5，6]。本組病例中有出現(xiàn)小腦病變，故考慮三烷基錫中甲基錫中毒的可能性為大。本組4例出現(xiàn)昏迷、抽搐、精神行為異常。最初癥狀常為頭暈伴有近事記憶減退，神志清楚，后出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛加劇，嘔吐，伴有精神障礙，出現(xiàn)興奮、易激惹、暴怒、幻覺、定向力障礙和出現(xiàn)攻擊行為等，且心率減慢，血壓升高, 出現(xiàn)尿失禁，5d內(nèi)出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作。恢復(fù)期可遺留頭昏、記憶力減退、小腦癥狀。 頭顱MRI上呈腦白質(zhì)的脫髓鞘改變，T1加權(quán)像表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)斑片狀的低信號(hào)區(qū)，T2加權(quán)像表現(xiàn)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)斑片狀的高信號(hào)區(qū)，明顯高于灰質(zhì)，邊緣清晰。有機(jī)錫中毒在國內(nèi)有多家報(bào)道，但未見出現(xiàn)小腦損害的病例報(bào)道。在臨床上，如碰到精神異常如行為障礙、記憶障礙、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作，小腦病變要想到有機(jī)錫中毒的可能。

　　有機(jī)錫中毒早期診斷較為困難，必須以全身性表現(xiàn)、結(jié)合職業(yè)史、現(xiàn)場調(diào)查及其它必要的檢查，綜合分析方可診斷。尿錫測定可作為接觸指標(biāo)，但與中毒程度可不相關(guān)。血鉀下降速度及程度與中毒表現(xiàn)有關(guān)。病程中如頭痛、嘔吐、出汗等癥狀加劇，心率減慢，血壓升高，一過性的意識(shí)或精神障礙，均提示病情惡化。有機(jī)錫中毒治療分3階段：1～7d急性期，要表現(xiàn)為頑固性代謝性酸中毒、低鉀血癥、血氨升高、肝損，患者絕大部分癥狀體征也于此期出現(xiàn)。7～21d緩解期，大部分病例的各項(xiàng)指標(biāo)于此期逐漸轉(zhuǎn)為正常。21d以后，恢復(fù)期，脫髓鞘病變重癥患者于此期逐漸好轉(zhuǎn)。

　　本病的治療，目前尚無特效解毒劑，以綜合治療為主。急性期，對(duì)中重度病例應(yīng)在疾病早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減少有機(jī)錫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，控制腦水腫、一旦發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘病變，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、高壓氧治療，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物。對(duì)合并呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)予氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)應(yīng)積極糾正酸中毒、低鉀血癥、護(hù)肝、降血氨、控制癲癇大發(fā)作，對(duì)于急性有機(jī)錫中毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，大部分是可逆的。有小腦癥狀與體征，記憶力減退、計(jì)算力降低的1例，可能與有機(jī)錫中毒量大有關(guān)。

　　有機(jī)錫作為無鉛塑料穩(wěn)定劑的代用品得到廣泛使用，在常溫下能揮發(fā)，通過呼吸道、消化道和皮膚粘膜進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致中毒。對(duì)頻繁接觸有機(jī)錫作業(yè)者應(yīng)做就業(yè)前體檢，進(jìn)行正規(guī)的技術(shù)培訓(xùn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，禁止違章操作，切實(shí)做好自身的保護(hù)工作，并每年定期體檢1次，對(duì)出現(xiàn)中毒者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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