2．1 肺巨噬細胞在塵肺發(fā)展中起非常重要的作用，是粉塵作用的主要靶細胞。Heppelston等[14]研究發(fā)現石英粉塵誘導的巨噬細胞可分泌成纖維因子以來，現已證明肺泡巨噬細胞在矽肺纖維化不同時期可分泌多種細胞因子。有資料顯示白細胞介素6（IL-6）能誘導膠原的合成[15]。體外細胞培養(yǎng)證實：煤塵可誘導人肺泡巨噬細胞產生大量的IL-6[16]。李萬德[17]用卡介苗（減毒活的結核桿菌）活化肺巨噬細胞對二氧化硅粉塵反應作系統研究表明，活化的巨噬細胞對二氧化硅吞噬最迅速，細胞自身溶酶體釋放、崩解、死亡最快，從而釋放很多致纖維化因子，加速塵肺進展。當塵肺合并結核時，結核菌的佐劑作用，加速了塵肺病變的發(fā)展屢有報道。1961年Gross[18]報道結核菌素或結核菌進入矽肺病人體內，使細胞反應增強，并導致矽肺病變加重。1976年Ziskind[19]實驗表明即使存在細小的結核病灶也可使鼠身體上已有的矽肺結節(jié)病變更加發(fā)展。

2．2 塵肺結核病情嚴重，病變進展快，塵肺與結核病變相互影響，當塵肺合并結核后，多在塵肺原有癥狀基礎上咳嗽、咳痰、氣促、喘息、胸憋加重.。塵肺結核病人的結核病變更容易浸潤進展，發(fā)展快。肺結核促進塵肺結節(jié)的融合和肺纖維化，從而構成X射線表現的團塊影。在Ⅲ期病人中合并結核據報道占50~100%[6]，資料表明塵肺結核出現空洞率高，并隨期別升高合并空洞也增加。北京礦區(qū)職工醫(yī)院觀察統計煤工塵肺Ⅰ期合并結核空洞12.5%，Ⅱ期42.3%，Ⅲ期達到45.2%。塵肺結核空洞長期遷延不愈，甚至持續(xù)排菌，成為危害周圍環(huán)境中矽肺病人和健康人群的傳染源。

2．3抗結核治療效果差。目前結核病治療已進入化療時代，對單純肺結核如果能夠堅持規(guī)律化療，治療成功率可達95%以上，痰菌消滅可達到百分之百，復發(fā)率可以降到0.5%左右[6]。然而塵肺結核屬難治性結核，塵肺患者肺部纖維增生，血管床破壞，造成肺循環(huán)不良與血供不足，使藥物不易在結核灶內達到有效的殺菌濃度[5]，結核分支桿菌長期在低血藥濃度刺激下向B、C群轉化增多，只有延長治療才能殺死這部分細菌。在六、七十年代我國一般使用的化療方案治療矽肺結核取得成功率只有7.7~20%，具報道同一類型結核病變合并塵肺的治療有效率為30%，沒有塵肺的達到78%[7]。八十年代開始，RFP在臨床應用使塵肺結核得到良好控制，然而近年來多有報道矽肺結核的耐藥性大大高于單純肺結核。2000年洪曉平報道[20]對100株結核桿菌的耐藥情況分析，矽肺結核和單純結核的耐藥率分別為95.2%和54.1%。因此矽肺結核療效差。

3塵肺結核的藥物預防

3．1 對已經感染結核菌尚未發(fā)病的人群，投予抗結核藥物預防結核病的發(fā)病稱為藥物預防[21]。西歐國家多主張使用異煙肼（INH）作塵肺患者的藥物防癆。Manaco[22]1950報道811例矽肺患者服INH10mg/kg/d，每年3個月，連續(xù)2年以上，與411例不服INH對比，隨訪5年，治療組發(fā)病率為0.73%，而對照組高達10.21%，預防性治療組比未治療組結核發(fā)病率降低14倍。1975年廣東職防院[22]對115例矽塵作業(yè)工人和塵肺患者服用INH，在8年隨訪中發(fā)現結核發(fā)病率減少77.6%。2000年淮北礦務局[24]報道，分組INH6個月，利福平（RFP）3個月觀察5年與對照組比較結核發(fā)病率下降為77.8%和88.5%。

3．2 INH對結核桿菌有良好的抗菌作用，分子量小，滲透力強，能透入細胞內和病變組織中，所以對細胞內外的結核菌都有殺菌作用特別對生長旺盛的繁殖菌作用強。RFP與INH相似對細胞內外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核菌均有殺菌作用。具2000年報道[20]單獨服用INH3個月、4個月、5個月耐藥者分別為61%、79%、93%；單獨服用RFP1個月、3個月耐藥率分別為10%、67%，半年可以全部耐藥。INH、RFP聯合應用可以延緩耐藥產生。

3 .3 結核桿菌在體內外受物理、化學、藥物以及機體免疫因素的作用，易發(fā)生變異形成L型。由于L型菌細胞中抗原成分如磷脂和臘脂的減少或丟失，不能刺激單核巨噬細胞轉變?yōu)樯掀蛹毎屠屎笔郊毎薀o典型的結核結節(jié)改變，感染機體常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，L型菌在體內長期生存或生長繁殖，導致病情緩慢進展，一旦機體抵抗力下降，L型菌大量繁殖或恢復為結核桿菌導致病情惡化進展。葉松等[25]報道100例煤工塵肺患者痰標本中結核分枝桿菌檢測均為陰性，但結核分枝桿菌L型檢測8例陽性。126例煤工塵肺結核痰標本中結核分枝桿菌L型的陽性檢出率為50.79%，而結核分枝桿菌檢出僅有14.29%。究其原因一方面由于煤工塵肺患者機體抵抗力下降，易感染結核，另一方面也與結核分枝桿菌L型感染臨床癥狀不典型有關。INH、RFP對L型結核分枝桿菌感染有效。

綜上所述，塵肺結核是互相促進惡化的兩個疾病。眾所周知塵肺纖維化是一個漸進性加重不可逆轉的病理過程。然而針對結核菌確有有效的抗結核藥物。對塵肺患者給予預防性抗結核治療，將是對塵肺患者的生命質量的一項重要保護措施而有待于推廣。