2024年7月3日16時許，寧夏浩榮建設工程有限公司在海原縣牌路山小區(qū)巷道溝槽施工作業(yè)時，因溝槽邊坡坍塌致1人死亡事故。

事故發(fā)生后，海原縣人民政府高度重視，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關規(guī)定，縣人民政府迅速成立聯(lián)合事故調(diào)查組，組長由縣分管領導擔任，調(diào)查組成員由縣應急、住建、公安、網(wǎng)信、人社、街道辦、工會等單位有關人員組成。同時邀請海原縣紀委監(jiān)委、縣檢察院派人參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘驗現(xiàn)場、詢問有關人員、查閱有關資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。現(xiàn)就有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)事故有關單位基本情況

1.施工單位：寧夏浩榮建設工程有限公司，成立于2016年10月9日；單位類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：寧夏銀川市興慶區(qū)友愛街121號東城人家82號樓1207室；法定代表人：任**；注冊資本：3000萬元整；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：水利水電工程；市政公用工程；房屋建筑工程；公路工程；電力工程；石油化工工程；園林綠化工程；鋼結構工程；城市及道路照明工程；體育場地施工工程；環(huán)保工程；消防設施工程；建筑裝飾裝修工程；古建筑工程；土地治理工程；地質(zhì)災害治理工程；混凝土預制構件；機械租賃；壓力管道安裝（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；統(tǒng)一社會信用代碼：91******；登記機關：銀川市行政審批服務局；安全生產(chǎn)許可證編號：（寧）JZ安許證字〔2017〕00*****；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D******；資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級；市政公用工程施工總承包貳級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級；鋼結構工程專業(yè)承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級。

2.建設單位：海原縣住房和城鄉(xiāng)建設局，負責人：羅**；機構性質(zhì)：機關；統(tǒng)一社會信用代碼：116423220101*****；機構地址：寧夏中衛(wèi)市海原縣政府北街。

3.監(jiān)理單位：寧夏誠信工程管理咨詢有限公司，成立于1998年4月6日；單位類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：田**；住所：銀川市金鳳區(qū)上海西路188號-5層;注冊資本:1000萬元整；統(tǒng)一社會信用代碼：91*****；登記機關：銀川市行政審批服務局；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級（可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務）；市政公用工程監(jiān)理乙級（可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢業(yè)務）；工程項目代建、工程造價咨詢、工程咨詢及工程招標代理業(yè)務；市場調(diào)查；社會經(jīng)濟咨詢；政府采購代理服務；安全預評價業(yè)務；企業(yè)管理咨詢；財務咨詢；房屋安全鑒定。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

(二)事故項目合作情況

該項目建設單位為海原縣住房和城鄉(xiāng)建設局，施工單位為寧夏浩榮建設工程有限公司，監(jiān)理單位為寧夏誠信工程管理咨詢有限公司。

2024年4月7日，海原縣住房和城鄉(xiāng)建設局羅永平、馬龍和寧夏浩榮建設工程有限公司任立軍簽訂《合同協(xié)議書》，工程名稱：海原縣2024年縣城西片區(qū)排水防澇工程三標段，合同工期：2024年4月10日至2024年7月9日，工期90天，簽約合同價為：28899570.24元。

二、事故基本情況

(一)事故簡要經(jīng)過

2024年7月3日16時許，寧夏浩榮建設工程有限公司在海原縣牌路山小區(qū)巷道溝槽回填施工作業(yè)時，一名作業(yè)人員李某（身份證號:622726*****）進入溝槽撿拾工具時，溝槽邊坡發(fā)生坍塌，致使該作業(yè)人員被困，16時35分，被困人員李某被救出，海原縣120急救中心醫(yī)護人員立即送往海原縣人民醫(yī)院搶救，18時50分，經(jīng)全力搶救無效，被困人員死亡。

(二)事故現(xiàn)場情況

圖1?事故現(xiàn)場示意圖

2024年7月3日18時30分，海原縣公安局刑事偵查大隊技術中隊接到大隊長張榮生通知稱：2024年7月3日17時在海原縣海城鎮(zhèn)牌路山小區(qū)在鋪設管道施工過程中有人死亡，請速勘驗現(xiàn)場。接警后，2024年7月3日18時50分，技術員張紹強，毛飛到達現(xiàn)場并對現(xiàn)場進行保護。案發(fā)后現(xiàn)場有變動，已對現(xiàn)場進行保護，隔離所有人員。聽完情況介紹后，邀請馬海學作為見證人，并告知其享有的權利、義務和應注意的事項。中心現(xiàn)場位于海原縣海城鎮(zhèn)牌路山小區(qū)一巷道內(nèi)，東側(cè)為萬福路，南側(cè)為居民院落，西側(cè)為巷道居民院落，北側(cè)為居民院落。按照由中心到外圍的順序?qū)ΜF(xiàn)場進行勘查，勘查在自然光下進行。技術員張紹強，毛飛對現(xiàn)場勘查工作進行分工，現(xiàn)場保護、訪問由派出所民警負責；現(xiàn)場實地勘驗、核查由技術員毛飛負責，張紹強負責現(xiàn)場勘驗檢查、記錄、照相和畫圖。中心現(xiàn)場為施工巷道一管道渠內(nèi)，該巷道為東、西走向，巷道南北寬度約10米。該施工管道渠寬度約2.9米，深度約2米，渠內(nèi)有一定量的土填充，在該中心現(xiàn)場東側(cè)停放施工挖機，現(xiàn)場上未提取到其他痕跡物證，拍照固定后現(xiàn)場勘驗檢查結束。

(三)事故項目管理情況

1.作業(yè)人員安全教育培訓情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組調(diào)取了死者李某在該項目的《“三級”安全教育記錄卡》，該企業(yè)存在不按規(guī)定對新上崗從業(yè)人員進行三級安全教育培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容的行為。

2.作業(yè)安全措施情況

(1)個人防護措施:李某未佩戴安全帽，穿反光馬甲，未有其他防護措施。

(2)溝槽安全防護措施:事故地點管溝槽未采取邊坡支護措施，開挖比例不符合圖紙?1:0.33的設計和海原縣2024年縣城西片區(qū)排水防澇工程三標段施工方案等要求，實際放坡不足且未采取邊坡支護措施。

(四)人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

該起事故造成1人死亡。死者：李**，男，漢族，1967年*月*日出生，身份證號碼：622726*****，家住甘肅省*****，生前系寧夏浩榮建設工程有限公司雇傭的工人，雙方已簽訂勞動合同。

此次事故經(jīng)過核定，造成直接經(jīng)濟損失共計人民幣248.718萬元。

1.事故應急救援及善后處置情況

(一)事故報告及應急救援情況

事故發(fā)生后，寧夏浩榮建設工程有限公司在海原縣牌路山平房區(qū)巷道溝槽回填施工作業(yè)施工人員在組織搶救的同時，第一時間向海原縣消防救援大隊和120急救中心撥打了求助電話。隨后，119、120、公安交警、應急管理等陸續(xù)到達現(xiàn)場開展救援。

海原縣應急管理局接到消防救援大隊報告后，逐級向海原縣人民政府、市應急局、區(qū)應急管理局進行了報告。

接到事故報告后，海原縣委、縣政府、公安、應急管理局、住建局主要負責同志立即趕往事故現(xiàn)場指導應急處置和善后工作，現(xiàn)場秩序管控良好，救援保障有力，未發(fā)生次生、衍生事故和信訪事件。

(二)善后處理情況

事故發(fā)生后，經(jīng)縣住建局調(diào)解，7月4日，寧夏浩榮建設工程有限公司同死者家屬達成賠償意愿并簽署《賠償協(xié)議》、《諒解書》。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析認定，事故的直接原因為:溝槽邊坡未按照設計文件要求及牌路山小區(qū)巷道專項施工方案進行放坡施工，事故段邊坡放坡不足且未做邊坡支護，致使邊坡發(fā)生坍塌。直接原因分析:溝槽邊坡放坡坡率不符合至少為1:0.33的設計要求，實際放坡不足且未采取邊坡支護措施。

(二)間接原因

造成本次事故的間接原因是寧夏浩榮建設工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，寧夏誠信工程管理咨詢有限公司對施工單位安全管理不到位，行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管存在漏洞，具體表現(xiàn)為:

1.施工單位安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。

2.監(jiān)理單位監(jiān)理人員監(jiān)督職責存在疏漏，對施工現(xiàn)場監(jiān)督不力。

3.建設單位未有效督促施工單位和監(jiān)理單位認真落實安全生產(chǎn)責任，對施工中存在安全隱患失察失管。

(三)其他可能因素排除

1.通過事故現(xiàn)場勘查、詢問當事人等方式確定，本次事故無人為故意破壞行為。

2.根據(jù)中衛(wèi)氣象局7月3日天氣情況，海原縣海城鎮(zhèn)天氣晴，無風，無降雨，溫度：22.0℃，濕度：5.0%，無突發(fā)災害影響。

(四)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定，寧夏浩榮建設工程有限公司“7·03”事故是一起因溝槽邊坡未按照設計文件要求及牌路山小區(qū)巷道專項施工方案進行放坡施工，事故段邊坡放坡不足且未采取邊坡支護措施，致使邊坡發(fā)生坍塌導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位存在的主要問題

(一)寧夏浩榮建設工程有限公司

1.主要負責人和安全管理人員落實安全管理職責不到位。主要負責人未落實全員安全生產(chǎn)責任制，未明確崗位安全責任；安全管理不到位、對作業(yè)人員的崗前安全教育培訓不到位、未嚴格進行安全生產(chǎn)檢查和隱患排查；安全管理人員未按要求進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人下溝槽作業(yè)。以上問題違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）項、第四十六條第一款、第二十五條第一款第（五）（六）項、第二十六條第一款之規(guī)定。

2.安全教育培訓不規(guī)范。未制定安全教育培訓計劃；安全教育臺賬建立不規(guī)范，未能如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未對作業(yè)人員開展現(xiàn)場作業(yè)安全教育培訓，無法保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，作業(yè)人員未掌握本崗位安全操作技能。以上問題違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第二十五條第一款第（二）項、第二十八條第一款和第四款之規(guī)定。

3.雙重預防機制落實不到位。未落實安全風險分級和隱患排查治理雙重預防機制；對作業(yè)過程中存在的安全風險辨識不到位，未能采取風險消減措施并及時消除事故隱患，未建立隱患排查治理臺賬，未如實記錄隱患排查治理情況。以上問題違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項、第四十一條第一款和第二款之規(guī)定。

4.作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位。施工現(xiàn)場安全管理不到位，未及時制止崗位人員違章作業(yè)；對作業(yè)人員進行安全技術交底不到位，未向其告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。以上問題違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、第四十四條第一款、第四十五條之規(guī)定。

(二)寧夏誠信工程管理咨詢有限公司

履行監(jiān)理職責不到位。對溝槽邊坡未按照設計文件要求及牌路山小區(qū)巷道專項施工方案進行放坡施工的問題失察;督促落實安全技術交底和安全教育培訓不力;在溝槽驗槽和檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)并糾正邊坡放坡不足的問題。以上問題違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第二十五條第一款第（二）項、第二十八條第一款和第四款之規(guī)定。

(三)行業(yè)監(jiān)管部門

海原縣住房和城鄉(xiāng)建設局。海原縣住房和城鄉(xiāng)建設局作為事故項目安全監(jiān)管部門，監(jiān)督管理施工單位落實溝槽開挖放坡不足、直壁開挖等安全隱患排查治理的問題不到位、安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。

六、對有關責任人員及單位的處理建議

(一)免予追究責任人員（1人）

李**（男，漢族，1967年*月*日出生，身份證號碼：622726*****，家住甘肅省*****），2024年4月15日由寧夏浩榮建設工程有限公司雇傭從事施工作業(yè)人員，對于此次事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）對相關責任人員的行政處罰建議（6人）

1.施工單位：寧夏浩榮建設工程有限公司

（1）任**，（男，身份證號碼：640121*****，家住寧夏*****），系寧夏浩榮建設工程有限公司法定代表人。未落實全員安全生產(chǎn)責任制，未明確崗位安全責任；未按要求組織制定并落實安全管理制度；未組織制定并落實安全教育培訓計劃；未落實安全風險分級和隱患排查治理雙重預防機制，對事故的發(fā)生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）（五）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對任某某處以上一年年收入40%的罰款。

（2）霍**，（男，身份證號碼：612731*****，家住寧夏******），系寧夏浩榮建設工程有限公司項目經(jīng)理，對施工單位編制的專項施工方案審查把關不嚴;未糾正施工單位未按專項方案及設計要求組織施工的行為;施工管理不到位，督促施工單位隱患整改、執(zhí)行安全生產(chǎn)指令不力:參與溝槽驗槽過程中，未發(fā)現(xiàn)并糾正邊坡放坡不足的問題，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對霍某某處以上一年年收入40%的罰款。

（3）樊*，（男，身份證號碼：640321*****，家住寧夏*****），系寧夏浩榮建設工程有限公司安全員。檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未嚴格督促落實個人防護、溝槽邊坡支護等安全措施；隱患排查治理不到位，未及時消除事故隱患；未按要求進行安全檢查，對違章作業(yè)行為未能及時制止和糾正。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（五）項、第二十五條第（五）（六）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對樊某處以上一年年收入30%的罰款。

（4）魏*，（男，身份證號碼：642223*****，家住寧夏*****），系寧夏浩榮建設工程有限公司現(xiàn)場技術員，履行安全管理工作職責不到位，對該工程現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)問題失管失察；檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未嚴格督促落實溝槽放坡和邊坡支護措施；隱患排查治理不到位，未及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（五）項、第二十五條第（六）（七）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對魏某處以上一年年收入30%的罰款。

2.監(jiān)理單位：寧夏誠信工程管理咨詢有限公司

（1）張**，（男，身份證號碼：640103*****，家住寧夏*****），系寧夏誠信工程管理咨詢有限公司總監(jiān)，對海原縣2024年縣城西片區(qū)排水防澇工程三標段施工單位編制的專項方案審查把關不嚴，對溝槽邊坡未按照設計文件要求及牌路山小區(qū)巷道專項施工方案進行放坡施工的問題失察;督促施工單位落實隱患整改監(jiān)理指令不力;參與溝槽驗槽過程中，未發(fā)現(xiàn)并糾正邊坡放坡不足的問題，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定對事故發(fā)生負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對張某某處以上一年年收入40%的罰款。

（2）楊**，（男，身份證號碼：642222*****，家住寧夏*****），系寧夏誠信工程管理咨詢有限公司監(jiān)理員，未糾正施工單位未按專項方案及設計要求組織施工的行為;督促施工總承包單位對溝槽邊坡放坡不足的安全隱患整改不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由海原縣應急管理局對楊某某處以上一年年收入30%的罰款。

(三)責任企業(yè)行政處罰建議（1家）

寧夏浩榮建設工程有限公司。企業(yè)未對相關作業(yè)人員開展作業(yè)安全教育培訓，無法保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，作業(yè)人員未掌握本崗位安全操作技能；對作業(yè)過程中存在的安全風險辨識不到位，未能采取風險消減措施并及時消除事故隱患，未隱患排查治理臺帳，未如實記錄隱患排查治理情況；施工現(xiàn)場進行安全管理不到位，未及時制止崗位人員違章作業(yè)；對作業(yè)人員進行安全技術交底流于形式，并未向其告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。以上違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四款、第四十一條第一款和第二款、第四十三條、第四十四條第一款、第四十五條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》的規(guī)定，建議由海原縣應急管理局予以處罰。

(四)對監(jiān)管人員的處理建議(2人)

1、馬**：住建局副局長，中共黨員，項目主管負責人，監(jiān)督管理施工單位落實溝槽開挖放坡不足等安全隱患排查治理的問題不到位，建議向海原縣委、縣政府作出書面檢查。

2、陳**：住建局城鎮(zhèn)建設股工作人員，項目甲方代表，現(xiàn)場監(jiān)督檢查施工單位落實溝槽開挖放坡不足等問題隱患不力且未及時消除隱患，建議海原縣住建局對該同志進行提醒談話。

七、事故防范和整改措施

本次事故暴露出行業(yè)主管部門對行業(yè)領域監(jiān)管工作還存在盲區(qū)及薄弱環(huán)節(jié);涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位等問題。為深刻汲取本次事故教訓，有效遏制類似事故再次發(fā)生，提出以下建議：

(一)舉一反三，深刻汲取事故教訓

海原縣安委會成員單位要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，牢固樹立新發(fā)展理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線;要切實加強對建筑施工領域安全防范工作的組織領導，加大安全監(jiān)管投入，按照“三管三必須”要求，督促有關行業(yè)主管部門履行職責、強化監(jiān)管，堅決扭轉(zhuǎn)建筑施工安全生產(chǎn)事故多發(fā)頻發(fā)的被動局面。

(二)多措并舉，夯實安全管理基礎

各事故企業(yè)要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深入分析企業(yè)安全管理方面存在的問題，加強作業(yè)現(xiàn)場管理、加強隱患排查治理。要扎實開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動，建立有效的隱患排查治理機制，組織企業(yè)全員開展安全隱患排查整治，尤其要立即開展建筑領域?qū)ｍ椪?，切實做好風險辨識和風險管控，及早采取針對性防控措施，堅決杜絕亡人事故發(fā)生。

(三)專項整治，加強建筑領域安全檢查

行業(yè)主管部門、各企業(yè)加強教育培訓，尤其是加強主要負責人和安全管理人員的教育培訓，落實企業(yè)主要負責人是安全第一責任人責任，把安全第一的理念植入每一個企業(yè)，徹底扭轉(zhuǎn)企業(yè)安全意識淡薄的情況。各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門要切實履行監(jiān)管職責，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實提高安全監(jiān)管的針對性。