2 煤礦事故致因與管理能力分析

　　1995年陳寶智教授在對系統(tǒng)安全理論進行系統(tǒng)研究的基礎(chǔ)上，提出了事故致因的兩類危險源理論。該理論認為，一起傷亡事故的發(fā)生往往是兩類危險源共同作用的結(jié)果。第一類危險源是傷亡事故發(fā)生的能量主體，是第二類危險源出現(xiàn)的前提，并決定事故后果的嚴重程度；第二類危險源是第一類危險源造成事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能性。兩類危險源相互關(guān)聯(lián)、相互依存；2001年田水承博士提出組織失誤是第三類危險源，認為第三類危險源是事故發(fā)生的根本原因。2004年我國學(xué)者許正權(quán)提出交互式安全管理理論，該理論對事故成因機理做出了論述，認為系統(tǒng)的安全性決定于系統(tǒng)的和諧性，社會技術(shù)系統(tǒng)事故正是成因于其內(nèi)外部交互作用的不和諧性，即事故成因的整體交互機制。同時，系統(tǒng)復(fù)雜性決定了不同復(fù)雜程度系統(tǒng)的事故控制模式及系統(tǒng)和諧實現(xiàn)方式。系統(tǒng)安全性最終是通過微觀層面的和諧交互以達到系統(tǒng)整體的和諧所實現(xiàn)的。

　　煤礦生產(chǎn)過程系統(tǒng)是人、機、環(huán)境組成的動態(tài)系統(tǒng)，人在生產(chǎn)過程表現(xiàn)為行為(安全行為、不安全行為)，行為包括個體行為、群體行為、組織行為三個層次；機械設(shè)備系統(tǒng)與環(huán)境系統(tǒng)是否穩(wěn)定表現(xiàn)為狀態(tài)(安全狀態(tài)、不安全狀態(tài))；生產(chǎn)過程包含危險源、系統(tǒng)間的作用、變化、信息等多因素、多系統(tǒng)的匯聚。軌跡交叉理論認為，事故是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用的結(jié)果；能量釋放理論(1961年Gibson和Haddon等)認為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用使能量發(fā)生意外釋放造成了事故。煤礦產(chǎn)生事故的原因如圖2所示。

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　　圖2 煤礦產(chǎn)生事故的原因

　　基于煤礦事故致因理論，煤礦安全管理能力必須要保證人的行為安全，物的安全(設(shè)備及環(huán)境)、系統(tǒng)的安全。管理決策的基礎(chǔ)是信息。煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)是動態(tài)的、開放系統(tǒng)，外部環(huán)境因素作用起著制約及推動的作用。保證人行為安全的能力是煤礦安全管理能力重要方面，從管理角度就是對人的激勵與約束，即煤礦安全行為管理能力與煤礦安全行政管理能力；保證物的安全狀態(tài)，即煤礦安全技術(shù)管理能力；煤礦安全信息管理能力為煤礦安全管理決策提供基礎(chǔ)；煤礦生產(chǎn)過程是動態(tài)性、變化性要求煤礦安全管理能力創(chuàng)新，即煤礦安全管理創(chuàng)新能力。煤礦生產(chǎn)過程是由人、機、環(huán)境組成的動態(tài)系統(tǒng)，保證系統(tǒng)的安全、和諧又需要各方面能力的整合。

　　綜上分析：煤礦安全管理能力包括：煤礦安全行為管理能力，煤礦安全行政管理能力，煤礦安全技術(shù)管理能力，煤礦信息管理能力及煤礦安全創(chuàng)新管理能力。依據(jù)企業(yè)能力理論觀點，能力的核心是知識(如圖3所示)。

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　　圖3 煤礦安全管理能力系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
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