摘　要: 通過(guò)對(duì)典型煤礦事故案例的分析， 結(jié)合組織行為決定個(gè)人行為的行為科學(xué)基本原理， 提出了以人———組織———安全文化為框架的煤礦本質(zhì)安全化管理方案。該研究成果不但揭示了煤礦事故發(fā)生背后的深層次原因， 更重要的意義在于把事故的原因做了結(jié)構(gòu)化的描述， 為實(shí)現(xiàn)煤礦本質(zhì)安全化， 創(chuàng)造優(yōu)良的安全業(yè)績(jī)及有效地預(yù)防和控制事故提供了一個(gè)全新的視角。?

　　關(guān)鍵詞: 本質(zhì)安全; 事故原因;行為科學(xué); 安全文化;管理方案?

　　煤炭工業(yè)作為特殊行業(yè)， 工作環(huán)境惡劣， 水、火、瓦斯、煤塵等災(zāi)害事故隨時(shí)可能發(fā)生。企業(yè)安全工作的直接目的就是控制、預(yù)防事故的發(fā)生， 降低事故率。要降低事故率， 提高企業(yè)安全業(yè)績(jī)， 必須首先明確事故的原因， 然后才能有效預(yù)防事故。以海因里希(W1H1Heinrich)為代表的古典安全科學(xué)家提出的事故致因研究表明， 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的主要原因， 其中80%的事故是由于人的行為失誤造成的。因此， 減少人的失誤和消除其不安全行為成為事故預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)行為科學(xué)基礎(chǔ)和大量的煤礦事故案例分析， 并按照本質(zhì)安全的思想， 本文提出了以人———組織———安全文化為框架的煤礦本質(zhì)安全化管理方案。?

　　1　煤礦事故原因分析

　　煤礦具有人員多、作業(yè)分散、設(shè)備設(shè)施多、分布面廣、自然條件惡劣、不安全因素多、管理困難等特點(diǎn)， 自然災(zāi)害和導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)始終影響和制約著安全生產(chǎn)。尤其是以瓦斯爆炸、火災(zāi)、煤與瓦斯突出、水害等事故多見(jiàn)。本文根據(jù)我國(guó)煤礦2000～2001年間發(fā)生的全部(共10次)死亡10人以上重大瓦斯爆炸事故的原因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析表明，行為在造成瓦斯積聚中的作用是造成通風(fēng)設(shè)施不可靠或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不可靠的設(shè)施， 或直接導(dǎo)致了先行事故， 先行事故導(dǎo)致了最終事故的發(fā)生。人的行為是事故發(fā)生的直接原因，而行為失誤是可以避免的， 所以預(yù)防事故的關(guān)鍵問(wèn)題就是如何控制人的行為問(wèn)題。?

　　必須指出， 從事故的物理原因控制來(lái)說(shuō)， 還必須應(yīng)用事故預(yù)防的另一個(gè)手段， 即工程技術(shù)手段。但一種工程技術(shù)手段只對(duì)特定的物理對(duì)象的狀態(tài)起作用， 從而只能預(yù)防特定物理類(lèi)型和發(fā)生在特定物理場(chǎng)所的事故。工程技術(shù)的運(yùn)用體現(xiàn)為安全業(yè)務(wù)方案的組成部分， 不同組織的業(yè)務(wù)類(lèi)型不同， 管理方案中安全業(yè)務(wù)運(yùn)行方案所需的安全工程技術(shù)具體內(nèi)容也不同。該方案不但不排斥安全技術(shù)的運(yùn)用，相反， 更加強(qiáng)調(diào)工程技術(shù)措施的針對(duì)性。?

　　2　煤礦的本質(zhì)安全化

　　所謂煤礦本質(zhì)安全化， 指的是通過(guò)追求人、物、系統(tǒng)、制度的安全和諧統(tǒng)一， 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)無(wú)缺陷、管理無(wú)漏洞、設(shè)備零缺陷、安全無(wú)事故的持久性安全目標(biāo)。煤礦生產(chǎn)的特點(diǎn)決定了煤礦本質(zhì)安全化是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程， 涉及到人、機(jī)、環(huán)境、管理、經(jīng)濟(jì)和文化等眾多因素。根據(jù)上述煤礦事故原因的分析得出結(jié)論: 人在煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)中處于中心的地位， 對(duì)事故的發(fā)生和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。要想實(shí)現(xiàn)煤礦的本質(zhì)安全化， 必須首先研究人的行為對(duì)安全的影響， 研究人的失誤及其控制措施， 從而采取有效措施， 預(yù)防事故的發(fā)生， 提高煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)的安全性。?