第十八條省社會保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險病種目錄，分別列明應當由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病、需批準后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病和統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病。

　　第十九條已經(jīng)列明應當由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　需批準后統(tǒng)籌基金方能支付醫(yī)療費的疾病，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照省社會保障行政部門的有關(guān)規(guī)定，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)拒絕將符合前款規(guī)定的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍的，相關(guān)醫(yī)療費用應當由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。已經(jīng)列明為統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費的疾病，醫(yī)療費用由個人承擔。

　　第二十條少數(shù)適宜門診治療的已列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，其門診醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　可納入統(tǒng)籌基金支付的門診治療疾病的病種，由省社會保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門制定，具體支付標準由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力確定。

　　第二十一條在省本級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險的人員，享受統(tǒng)籌基金支付待遇按照下列標準執(zhí)行：

　　(一)統(tǒng)籌基金起付標準。當年第一次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，從業(yè)人員的起付標準為800元;退休人員為600元。當年再次享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費待遇時，不再執(zhí)行起付標準。

　　(二)統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為23萬元。

　　(三)從業(yè)人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫(yī)療費的分擔比例為：在一級或二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人自負比例分別是88%和12%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例和個人自負比例分別是85%和15%。

　　(四)退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負10%。

　　省本級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔比例，由省社會保障行政部門會同省財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)海口地區(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出調(diào)整方案，報省政府批準后執(zhí)行。

　　其它統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫(yī)療費分擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保障行政部門會同財政部門在條例規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)從業(yè)人員在崗職工年平均工資的變化情況和基本醫(yī)療保險基金的收支情況提出確定和調(diào)整方案，報統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準后執(zhí)行。

　　第二十二條人工器官、體內(nèi)置放材料、一次性醫(yī)用耗材，統(tǒng)籌基金實行限額支付，具體標準由省社會保障行政部門會同財政、發(fā)改和衛(wèi)生等部門制定，報省政府批準。

　　第二十三條采用高新技術(shù)醫(yī)療設備檢查，必須符合由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費而定點醫(yī)療機構(gòu)決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫(yī)療機構(gòu)決定重復檢查的，檢查費用由定點醫(yī)療機構(gòu)支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結(jié)果不屬由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人自負。

　　第二十四條因病情嚴重住監(jiān)護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉(zhuǎn)入普通病房;應當轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十五條參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結(jié)算年度。

　　第二十六條根據(jù)病情應當出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起一切費用由本人自負;應當出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知住院者出院的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　第二十七條參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務時，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范及省級價格管理部門制定的醫(yī)療服務收費規(guī)定。對住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當每天向其提供醫(yī)療服務收費明細清單，接受參保人監(jiān)督。

　　第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意或雖經(jīng)同意但有證據(jù)證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自負的醫(yī)療費。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當對用藥情況進行審核，發(fā)現(xiàn)明顯不合理的，可以扣減定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。

　　第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當依照規(guī)定予以處理：

　　(一)拒收符合統(tǒng)籌基金支付條件的參保人住院治療的;

　　(二)違背合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范的;

　　(三)迫使未達到出院條件的參保人出院的。

　　第三十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)支付統(tǒng)籌基金采用總額預付制結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)因收治參保人而發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用超出總額預付的部分，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定比例分擔。

　　總額預付制結(jié)算與考核辦法由省社會保障行政部門會同省財政部門另行制定。

　　第三十二條社會保障行政部門應當制定醫(yī)療保險醫(yī)療服務質(zhì)量考核辦法，切實維護參保人正當醫(yī)療權(quán)益。

　　第三十三條基本醫(yī)療保險藥品應當公開招標采購。

　　第三十四條因交通事故支出的醫(yī)療費及其它依法應當由特定責任人承擔醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十五條由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。

　　第三十六條在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員，經(jīng)參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報批手續(xù)后，其異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用方可按條例規(guī)定支付。

　　第三十七條參保人需轉(zhuǎn)異地就診的，應當由轉(zhuǎn)出地定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，其醫(yī)療費用按條例規(guī)定支付。未經(jīng)核準的，醫(yī)療費用全部由本人自負。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用納入建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預付標準或由建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔適當比例的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用。

　　依據(jù)病情應當轉(zhuǎn)診而定點醫(yī)療機構(gòu)不予轉(zhuǎn)診貽誤病情的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當承擔責任。

　　出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，按條例規(guī)定辦法支付;非急性病在異地就醫(yī)的，醫(yī)療費用由本人自負。

　　第三十八條個人帳戶可以采用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保障行政部門另行制定。

　　采用其它方式管理個人帳戶的統(tǒng)籌地區(qū)，社會保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也應當加強對個人帳戶管理工作的監(jiān)督。

　　第三十九條社會保障行政部門應當建立對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經(jīng)辦機構(gòu)改進醫(yī)療保險工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療保險服務。

　　第四十條自2009年1月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)社會補充醫(yī)療保險基金帳戶合并到基本醫(yī)療保險基金帳戶。

　　第四十一條本實施細則所稱省本級包括洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。

　　第四十二條本實施細則具體應用中的問題，由省社會保障行政部門負責解釋。

　　第四十三條本實施細則自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府發(fā)布的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》同時廢止。