裝置/單元名稱

?

設備名稱

?

原有介質

?

主要危險因素

?

作業(yè)單位

?

監(jiān)護人

?

作業(yè)內(nèi)容

?

作業(yè)人員

?

?

作業(yè)時間

年?月?? 日??? 時??? 分至???? 年?月?? 日??? 時??? 分

采樣分析數(shù)據(jù)

采樣時間

氧含量

可燃氣體含量

有毒氣體含量

分析工簽名

?

%

%

?

?

序號

主要安全措施

選項

確認人

1

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人。

?

?

2

設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。

?

3

設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧。

?

4

相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護。

?

5

盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。

?

6

檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或試驗工作。在同一受限空間內(nèi)不應進行交叉作業(yè)，如必要時，必須采取避免相互影響、傷害安全措施。

?

?

7

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。

?

8

檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。

?

9

使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。

?

10

金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。

?

11

原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有揮發(fā)可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。

?

?

12

作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（?????? ）、救生繩（???? ）、氣防設備（???? ）、安全三角架（??????? ）。

?

13

發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護面具進行設備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡、監(jiān)護工作。

?

危害識別及其他補充安全措施：

?

?

施工作業(yè)單位意見：

?

?

?

?

簽名：

車間（工段）意見：

?

?

?

?

簽名：

安全管理部門意見：

?

?

?

?

簽名：

廠領導審批意見：

?

?

?

?

簽名：

完工驗收

驗收時間

年?月?? 日??? 時??? 分

作業(yè)單位

簽名：

?

?

生產(chǎn)單位

簽名：