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申請(qǐng)人名稱：?????????????????????? 住址：???? ??????????????????????????????????

法定代表人：?????????????????????? 電話：?? ???????????????????????????????????

被申請(qǐng)人姓名：???????? 身份證號(hào)碼：?? ??????????????????性別 ???年齡 ?????

被申請(qǐng)人名稱：????????? ???????????????????法定代表人：??????? 電話???? ???????????

住址：??????????????????????????????? ??????????????郵編???? ??????????????????

請(qǐng)求事項(xiàng)：??????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????? ?????????????????????????????????????????????????。

事實(shí)與依據(jù)：??????????????????????????????????????????????????????????????????

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申請(qǐng)人對(duì)????????????????????????????? ?????一案，于 ???年 ???月 ???日下達(dá)的?????????? ??????????????????????????????????????????????????（行政處罰決定書名稱、文號(hào)），已經(jīng)發(fā)生法律效力，但被申請(qǐng)人至今未履行該行政處罰決定書確定意義的義務(wù)。

依照《行政訴訟法》第六十六條和《行政處罰法》第五十一條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行下列項(xiàng)目：???????????????????????????????????????

?????????????????????????????????????? ??????????????????????????。

附：案件簡介及有關(guān)材料?? ???????件。

1.???????????????????????????????????????????????????????????????

2.???????????????????????????????????????????????????????????????

此致

?????????????????????????????????? 人民法院

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行政機(jī)關(guān)印章

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??????????????????? ????????????????????????????????年??? 月??? 日

?

?

? 河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制