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非煤礦山安全生產標準化評審申請書

  
評論: 更新日期:2011年11月21日
     填表說明
     一、本申請書適用于非煤礦山申請安全生產標準化評審,由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印,要求字跡清楚、工整。
     二、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由評審組織單位填寫,其余各項由申請單位填寫。其中,“聯系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。
     三、申請書表格中“申請單位意見”欄內,必須由主要負責人或法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。
     四、申請書表格中“上級主管單位意見”欄內,如無上級主管單位,應填寫“無”。
     五、申請書表格中“安全監(jiān)管部門意見”欄內,申請安全生產標準化(不含海洋石油天然氣生產單位)一級評審的,由省級安全監(jiān)管部門填寫;申請海洋石油天然氣生產單位安全生產標準化一級、二級、三級評審的,由海油安辦分部填寫;申請安全生產標準化(不含海洋石油天然氣生產單位)二級的,由設區(qū)的市級安全監(jiān)管部門填寫;申請安全標準化(不含海洋石油天然氣生產單位)三級的,由縣級安全監(jiān)管部門填寫。
     六、非煤礦山提交申請書時,應附以下文件資料:
1.安全生產許可證復印件;
2.安全生產組織機構及安全管理人員名錄;
3.自評報告;
4.評審需要的其他資料。


 
名    稱
 
地    址
 
郵政編碼
 
從業(yè)人數
 
專職安全管理人員數量
 
安全生產許可證號
 
發(fā)證日期
 
發(fā)證機關
 
經濟類型
 
法定代表人
 
辦公電話
 
移動電話
 
安全負責人
 
辦公電話
 
移動電話
 
以下由金屬非金屬礦山填寫
開 采 礦 種
 
開 采 方 式
 
設計服務年限
 
設計生產能力
 
以下由尾礦庫單位填寫
庫 類 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑壩方式
□上游式 □下游式 □中線式
安 全 度
 
設計庫容
         萬立方米
庫 等 別
 
以下由石油天然氣生產單位填寫
□采油 □采氣 □儲運 □油田服務 □其他
有 效 期
   年   月   日—     年   月   日
本次申請
□初次申請 □延期
□一級 □二級 □三級
自評等級
□一級 □二級 □三級
申請單
位意見
 
(申請單位蓋章)
                              年   月    日
上級主管單位意見
 
(主管單位蓋章)
                                              年   月    日                                  
安全監(jiān)管部門意見
 
(安全監(jiān)管部門蓋章)
                             年   月    日
                           
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