??????? 3、落實病歷檢查制度，突出重點
??????? 每月檢查重點安排如下：
??????? 1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。
??????? 2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。
??????? 3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。
??????? 4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。
??????? 5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。
??????? 6月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度
??????? 1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
??????? 2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍
??????? 3、手術(shù)風(fēng)險評估
??????? 4、術(shù)前準備
??????? 5、臨床診斷、實施手術(shù)方式
??????? 6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。
??????? 7、檢查病歷記錄情況
??????? 8、對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。
??????? 7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。
??????? ②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。
??????? 8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
??????? 9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。 疑難病歷、 死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。
??????? 10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。
??????? 11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。
??????? 12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。
??????? 五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋、總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。
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