各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）能源局，有關?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產建設兵團發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化主管部門，北京市城市管理委，各派出機構，全國電力安委會各企業(yè)成員單位：

為進一步提升電力安全事故調查工作質量和水平，規(guī)范電力安全事故調查報告編制工作，充分發(fā)揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用，推動電力系統(tǒng)運行安全水平提升，國家能源局組織編制了《電力安全事故調查報告編制指南》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實，進一步規(guī)范電力安全事故調查報告編制工作，提升電力安全事故調查工作質量和水平。

國家能源局綜合司

2024年9月29日

電力安全事故調查報告編制指南

1總則

1.1目的

為進一步提升電力安全事故調查工作質量和水平，規(guī)范電力安全事故調查報告（以下簡稱事故調查報告）編制工作，并以編制事故調查報告為抓手，不斷規(guī)范事故調查活動、完善事故調查處理機制，充分發(fā)揮事故調查處理對加強和改進電力安全生產工作的促進作用，依據(jù)《電力安全事故應急處置和調查處理條例》(國務院令第599號)、《單一供電城市電力安全事故等級劃分標準》（國能電安〔2013〕255號）、《電力安全事件監(jiān)督管理規(guī)定》（國能安全〔2014〕205號）、《電力安全事故調查程序規(guī)定》（國能發(fā)安全規(guī)〔2023〕76號）、《國家能源局綜合司關于做好電力安全信息報送工作的通知》(國能綜安全〔2014〕198號》)等法規(guī)文件，制定《電力安全事故調查報告編制指南》（以下簡稱《指南》）。

1.2適用范圍

本《指南》適用于規(guī)范和指導《電力安全事故應急處置和調查處理條例》(國務院令第599號)規(guī)定的電力安全事故調查報告編制工作?！峨娏Π踩录O(jiān)督管理規(guī)定》（國能安全〔2014〕205號）規(guī)定的十類電力安全事件調查報告編制參照本《指南》執(zhí)行。

1.3基本要求

事故調查報告編制工作應當堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、內容完整、表述準確的原則，符合有關法律法規(guī)、黨政機關公文處理、事故調查處理信息公開及保密工作等有關方面的要求；同時，要準確地表述事故基本情況、事故經過、事故原因、事故性質、事故責任和事故損失，評估應急處置過程，分析事故暴露出的主要問題，總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的整改和防范措施。

1.4公開要求

事故調查報告可采取會議、通報等形式在行業(yè)內發(fā)布。對涉及個人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應當保密的內容，應進行適當處理后方可發(fā)布。

事故調查中原因、問題、整改等涉及政府部門的，可采取公文等形式發(fā)至相關政府部門，指導吸取事故教訓，舉一反三開展問題整改，共同提升電網安全水平。

2事故調查報告的要素

事故調查報告應包括12個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-11為報告正文，分別為報告開篇和事故性質認定，事故相關單位基本情況，事故前運行工況，事故發(fā)生、擴大及處置經過，事故影響和后果，事故原因分析，事故暴露問題，事故防范和整改措施，對有關責任人員和責任單位的處理建議；12為附件。事故調查報告原則上應按照本《指南》要求編寫，滿足上述內容要素和結構。在尊重事實的基礎上，根據(jù)調查工作需要，可以作適當調整。

2.1封面

事故調查報告封面內容應包括事故調查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。

2.1.1報告名稱

分兩種情況分別命名：

（1）對于造成電網負荷減供、用戶停電或供熱機組對外停止供熱的電力安全事故，調查報告名稱按照“區(qū)域（地區(qū)）名稱+事故發(fā)生時間+事故等級+事故類型+事故調查報告”的格式編寫。區(qū)域（地區(qū)）名稱一般按照電力安全事故影響的區(qū)域（地區(qū)）命名，事故影響多個區(qū)域（地區(qū)）時，按照最終事故定級的區(qū)域（地區(qū)）命名。若最終事故定級的區(qū)域（地區(qū)）為A市，則區(qū)域（地區(qū)）名稱直接寫“A”，不寫“某省A市”或“A市”。

（2）對于未造成電網負荷減供、用戶停電及供熱機組對外停止供熱的電力安全事故，調查報告名稱按照“所在地市名+生產經營單位名稱+事故發(fā)生時間+事故等級+事故類型+事故調查報告”的格式編寫。所在地市名，不寫“?。ㄊ?、區(qū)）、市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如某省A市發(fā)生的事故，直接寫“A”，不寫“某省A市”或“A市”。生產經營單位名稱以營業(yè)執(zhí)照為準，如存在單位名稱字數(shù)過多等特殊情況可以簡寫。

事故發(fā)生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月日之間加間隔號“·”表示，具體表述為“月·日”，如“7·26”、“11·8”；月和日數(shù)字前不加“0”，如不寫“07·26”、“11·08”。

2.1.2編制單位信息

編制單位一般填寫負責事故調查的組織名稱。如“國家能源局事故調查組”“國家能源局××監(jiān)管局（辦）事故調查組”。

2.1.3報告編制日期

報告編制日期為事故調查報告批復日期，具體到年、月、日，如2023年8月19日。

2.2目錄

目錄應至少包括2級目錄標題，一般不超過3級目錄，一級標題、二級標題、三級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”。

2.3報告開篇和事故性質認定

（1）簡要陳述事故發(fā)生的時間、地點（區(qū)域）、單位、事故類型、事故等級、事故影響（波及地域范圍、負荷減供、用戶停電、電網頻率及電壓變化、設備設施損壞、發(fā)電（供熱）機組停運或出力減少情況）及持續(xù)時間、直接經濟損失等。

（2）概述有關領導的指示批示情況，以及事故調查組成立、組成和調查方式、過程等。

（3）事故性質認定應當對事故發(fā)生的原因進行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經調查認定，××事故是一起因××造成的××電力安全（責任）事故”。隨后可以接著簡要說明主要情況。

2.4事故相關單位基本情況

2.4.1事故發(fā)生單位及相關單位概況

客觀描述事故發(fā)生單位及相關單位、中介機構、電力用戶概況，相關單位與事故發(fā)生的關系，具體內容可包括單位全稱、所處地理位置、生產經營范圍、總體規(guī)模（電網規(guī)模結構、供電/供熱區(qū)域及用戶情況，電廠機組規(guī)模、發(fā)電（供熱）能力等）、行政隸屬關系、調度隸屬關系、單位負責人基本情況、單位內設機構及用工情況、單位資質情況；重要電力用戶自備應急電源配置情況等。

2.4.2事故發(fā)生單位安全管理情況

（1）法規(guī)制度標準和事故防范措施貫徹執(zhí)行，單位安全生產管理機構設置及人員配置，安全生產責任制建立，安全生產管理規(guī)章制度建立，員工安全生產教育培訓，安全生產投入，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建立及運轉等情況。

（2）事故發(fā)生地點（部位）（發(fā)電廠（站、場）、換流站、變電站、輸配電線路、電力用戶、儲能電站等）及現(xiàn)場（機組運行、電網調度、設備設施運維、現(xiàn)場施工作業(yè)等）安全管理情況。

（3）一年內安全生產狀況及安全事故發(fā)生情況等。

2.5事故前運行工況

（1）事故前發(fā)電（供熱）機組開機方式、出力及對外供熱情況；機組重要輔機運行狀況（含存煤、氣量、來水、蓄水、水文、日照、風力等）；儲能電站儲能量等情況。

（2）事故前電網運行方式、負荷、電壓、頻率，主要聯(lián)絡線潮流，相關輸、變、配電設備及電力設施、裝置運行，供電用戶情況等。

（3）與電力系統(tǒng)監(jiān)視、控制、穩(wěn)定有關的裝置/系統(tǒng)（繼電保護裝置及安全自動裝置、遠動裝置、電力監(jiān)控系統(tǒng)、電力通信系統(tǒng)等）情況。

（4）事故前相關儲能電站、電力用戶設備等情況。

（5）事故前相關廠（站、場）或其他相關場所的操作、作業(yè)情況。

（6）事故時氣象條件及其他需要說明的情況。

2.6事故發(fā)生、擴大及處置經過

事故發(fā)生、擴大及處置經過應按時間順序以及事故發(fā)生、擴大、處置及恢復過程進行事實描述，反映事故發(fā)展及處置的全過程，并與后續(xù)的原因分析相呼應，不作具體分析評論；對重要或關鍵部分需要側重描述的內容，可附圖反映事故事實。具體包括以下主要內容：

（1）時間、地點、繼電保護及安全自動裝置等動作、設備狀態(tài)變化、事故現(xiàn)場表征現(xiàn)象（事故后一/二次設備損壞、設施損壞、環(huán)境破壞、電網潮流變化、負荷下降、用戶停電、供熱中斷、電壓及頻率波動、人員傷亡表象）等事故發(fā)生過程和現(xiàn)象。

（2）事故發(fā)展、擴大過程和現(xiàn)象。

（3）事故發(fā)生、擴大過程中所開展的事故緊急處理（現(xiàn)場傷員救治，調整機組出力、調整電網運行方式、控制電壓、控制潮流、拉閘限電，重要電力用戶、重要場所應急供電，一/二次設備檢查、故障點隔離等）情況。

（4）應急預警、應急響應啟動、應急組織（含政府及相關部門、相關企業(yè)）、應急處置（現(xiàn)場搶險救援、設備設施搶修、電網供電恢復、供熱恢復、信息發(fā)布等）等情況。

（5）事故的善后處理情況(電力、熱力供應中斷后社會輿情管控，傷員繼續(xù)救治、傷亡人員家屬安撫，電力、熱力供應恢復等）。

（6）事故信息報告情況，包括事故發(fā)生后逐級上報的人員、時間、內容，以及相關單位接報信息后的應急響應情況，如存在遲報、謊報、瞞報事故的情況，應加以說明。

由于調查時間原因或客觀因素，經全力調查仍不能還原事故經過的，事故調查技術組應當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結論。

2.7事故影響和后果

（1）人員傷亡情況。

（2）電網減供負荷及比例。

（3）城市供電用戶停電數(shù)及比例，停電時長，波及區(qū)域范圍，涉及重要電力用戶等。

（4）發(fā)電廠或變電站全廠（站）對外停電造成的周邊電壓監(jiān)視控制點電壓下降幅度及持續(xù)時間。

（5）發(fā)電機組故障停運時間及造成電網負荷減供的影響。

（6）供熱機組對外停止供熱的時間及持續(xù)時間。

（7）直接經濟損失情況（包括人員傷亡所支出的費用、設備設施損壞程度及造成的財產損失、事故善后處理費用等）。報告正文不逐項羅列具體的經濟損失，相關資料可作為報告附件。

2.8事故原因分析

事故原因分析應做到技術與管理相結合，原因表述應完整、準確、客觀，突出重點、有層次，語言簡明扼要、證據(jù)充分。

2.8.1直接原因分析

將事故原因鏈上的各個因素按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，包括氣象條件、外部環(huán)境、電網結構、運行方式、設備狀況、檢修（施工）及操作、繼電保護及安全自動裝置動作、事故處置過程等，分析上述因素與事故發(fā)生的因果關系和關聯(lián)程度。可將相關氣象資料、設計參數(shù)、運行記錄、檢測檢驗數(shù)據(jù)、實驗及計算數(shù)據(jù)、技術鑒定分析材料和相關論證結論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴密，不能僅簡單描述、不作分析。直接原因種類主要有：

（1）電網、設備、設施、裝置、系統(tǒng)或環(huán)境的不安全狀態(tài)，包括電網風險未評估辨識、風險管控措施無效或未按規(guī)定落實，設備、設施、裝置、系統(tǒng)存在安全隱患，場地環(huán)境不滿足安全運行條件，發(fā)生氣象災害，發(fā)生外部破壞等。

（2）人的不安全行為，包括誤安排運行方式、誤調度、誤操作、誤動、誤碰、誤接線、誤整定等違章行為。

（3）其他直接原因。

一般表述為“事故直接原因是：……”。

用于佐證的相關檢測檢驗、實驗計算、技術鑒定分析報告材料作為附件。

2.8.2間接原因分析

間接原因分析可與有關責任單位存在的問題合并闡述，也可單獨分析闡述；重點分析事故企業(yè)、相關單位、電力用戶及負有安全生產監(jiān)督管理責任的部門在安全管理方面存在的問題，這些問題應與事故的發(fā)生有一定的關聯(lián)。間接原因種類主要有：

（1）技術和設計上存在缺陷。

（2）電網結構薄弱。

（3）相應規(guī)章制度、現(xiàn)場運行規(guī)程、操作規(guī)程不健全。

（4）安全生產教育培訓不到位。

（5）電力生產流程設置不合理。

（6）作業(yè)組織不力、違章指揮。

（7）事故發(fā)生后現(xiàn)場處置不力導致事故擴大。

（8）安全風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制不健全或運轉不力。

（9）有關黨委、政府及相關部門屬地協(xié)調、審批、監(jiān)管不力。

（10）用戶側管理不到位。

（11）其他間接原因。

一般表述為“事故間接原因是：……”。

2.8.3其他原因分析

除直接、間接原因以外的其他因素。一般表述為“事故其他原因是：……”。

2.9事故暴露問題

2.9.1技術問題

描述事故發(fā)生單位及相關單位、中介機構、電力用戶的電力安全生產技術問題，主要包括以下方面：

（1）規(guī)劃設計、工程建設、設備選型、裝備制造、施工工藝、運行控制、設備設施監(jiān)測檢測及檢修、反事故措施落實等環(huán)節(jié)的技術問題。

（2）對氣象、大電網運行機理、新能源發(fā)展、新型電力系統(tǒng)、首臺首套新設備新技術、網絡安全防護等的技術研究瓶頸及認知盲區(qū)。

具體技術問題分析可根據(jù)需要形成技術調查報告，作為附件。

2.9.2管理問題

描述事故發(fā)生單位及相關單位、中介機構、電力用戶的電力安全生產管理問題，負有安全生產監(jiān)督管理責任的部門存在的監(jiān)管問題，主要包括以下方面：

（1）貫徹“兩個至上”、踐行安全發(fā)展理念等問題。

（2）相關單位在安全生產責任制落實、規(guī)章制度建立執(zhí)行、人員教育培訓、安全生產投入、雙重預防機制建立運轉、應急管理等方面問題，在電力規(guī)劃設計、設備制造監(jiān)造、施工質量管控、設備交接驗收、電網（機組）運行控制、設備設施運維、防災減災措施等環(huán)節(jié)問題。

（3）有關部門在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法（監(jiān)管執(zhí)法）和電力安全生產工作安排部署、專項整治、督促檢查、協(xié)調推進等履行職責方面存在的主要問題。

（4）地方黨委政府在貫徹執(zhí)行黨和國家有關電力安全生產方針政策和法律法規(guī)等方面存在的主要問題。

以上涉及違反相關法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的，應將具體條款或內容在報告正文或腳注中列出。

具體管理問題分析可根據(jù)需要形成管理調查報告作為附件。

2.10事故防范和整改措施

應當根據(jù)事故發(fā)生原因和暴露問題進行綜合研判，對事故發(fā)生單位及相關單位、中介機構、電力用戶、相關部門、地方黨委政府在安全生產方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，逐一提出防范和整改措施。包括但不限于以下方面：

（1）體現(xiàn)深刻汲取事故教訓、亡羊補牢。

（2）樹牢安全發(fā)展理念，健全完善政策措施，推動解決深層次矛盾問題。

（3）從技術和管理方面提出具有針對性、可操作性的防范和整改措施。

（4）進一步優(yōu)化完善事故應急處置預案、提升應急處置能力的措施建議。

（5）提出修改有關法規(guī)條款內容、技術標準和政策，以及改進工作方法的建議。

（6）適應新型電力系統(tǒng)建設等高質量發(fā)展，提出統(tǒng)籌推動電力行業(yè)整體安全發(fā)展的措施建議。

（7）對有關中介機構、電力用戶提出吸取教訓的建議。

（8）對相關部門、地方黨委政府等提出舉一反三、吸取教訓、加強和改進電力行政管理及安全監(jiān)督管理的措施建議。

（9）對電力行業(yè)領域其他電力企業(yè)提出舉一反三、吸取教訓的措施建議。

2.11對有關責任人員和責任單位的處理建議

根據(jù)事故調查事實和原因分析，確定事故責任人（直接責任人、主要責任人、重要責任人）、責任單位和責任程度。據(jù)此提出對責任單位和責任人員的處理建議，主要包括：

（1）對責任單位的行政處罰建議；

（2）對責任人的行政處分、行政處罰建議；

（3）對責任人追究刑事責任的建議；

（4）對責任人追究民事責任的建議；

（5）對因在事故中死亡人員免于或不予追究責任的建議；

（6）其他處理建議。

對責任人員的處理建議按照“姓名、性別、政治面貌、現(xiàn)任職務、分管工作、任職時間、違法違規(guī)事實、負何種責任、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）”模式表述。

對責任單位的處理建議按照“單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰”模式表述。

2.12附件

附件包括事故調查組成員名單及簽名表、技術調查報告、管理調查報告、應急處置評估報告、相關計算分析、技術鑒定報告、檢測分析報告以及其他應當作為附件的材料。

技術調查報告（技術問題專篇）主要內容包括但不限于事故現(xiàn)場勘驗、檢驗檢測、實驗論證、技術原因分析、改進措施等內容。管理調查報告（管理問題專篇）主要內容包括但不限于事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認定、整改和防范措施等。

附件原則上不公開，鼓勵將附件的相關內容在事故調查報告正文中體現(xiàn)。

3報告編寫格式

3.1表述格式

事故調查報告格式應當符合《黨政機關公文格式》（GB/T 9704）要求；涉及的專業(yè)術語確需英文或英文縮寫表達的，應當標明其中文詞意。

報告標題字號字體為二號方正小標宋簡體，回行時做到詞意完整、排列對稱、長短適宜，標題多行排列時使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。

報告目錄字號字體為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全角空格；目錄內的一級標題字體為黑體、字號為小四，二級標題和三級標題字體為宋體、字號為小四；目錄內字間距和行間距可根據(jù)頁面相應調整，滿足美觀、大方要求；1頁的目錄不標頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，并與正文頁碼區(qū)分開。

報告正文中文字體為三號仿宋字體，報告內段落首行縮進2字符，段前、段后設置為0，行間距為固定值28磅。報告正文一級標題為三號黑體，二級標題為三號加粗楷體，三級標題及以下為三號加粗仿宋；一級標題、二級標題、三級標題、四級標題、五級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調查報告頁邊距設置為：上3.7厘米、下3.5厘米、左2.8厘米、右2.6厘米；正文設置兩端對齊。

報告的標點符號和數(shù)字用法應符合《標點符號用法》（GB/T 15834）和《出版物上數(shù)字用法》（GB/T 15835）的要求；報告正文的阿拉伯數(shù)字字體為宋體；相關度量單位應采用統(tǒng)一的格式。

3.2圖表數(shù)據(jù)及時間表述

圖片應在其下方標注編號和名稱，表格應在其上方標注編號和名稱，編號應從前向后統(tǒng)一排序，如：“圖1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號+空格+圖片或表格名稱”，字體為宋體，字號為四號，如：圖1 事故位置示意圖。

事故調查報告正文時間統(tǒng)一采用北京時間，表述方式為“年、月、日、時、分”，對時間精度要求較高時，可在“分”后增加“秒”的表述，如：2023年3月22日08時36分45秒或13時09分06秒。如時間認定比較困難，在時或分后加“許”。

3.3腳注

腳注應符合《科技報告編寫格式》（GB/T 7713.3）的要求。具體格式：字體為宋體，字號為小五號，行距為單倍行距，段落頂格寫，無首行縮進，也無左縮進，序號后空一個字符，使用中文狀態(tài)下標點符號；全篇腳注序號從“[1]”開始連續(xù)排序；法規(guī)條款全文引用或部分引用，都用冒號引出，不用引號或逗號，如：[1]《中華人民共和國安全生產法》第××條：……。