??? 1． 2 事件的時(shí)序描述

???? 根據(jù)以上對(duì)事件的調(diào)查，把一個(gè)事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生的后果之間所經(jīng)歷的一切，按時(shí)間順序描述（其中包括不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY），清晰而又明了地表述事件的全過程和細(xì)節(jié)。

??? 1． 3 構(gòu)造事件時(shí)序圖

??? 為了使事件過程各有關(guān)事情和故障（人員不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作和失誤）的前后聯(lián)系更直觀、不遺漏。在事件調(diào)查和資料收集的基礎(chǔ)上，參照事件時(shí)序描述構(gòu)建事件時(shí)序圖，如圖1：

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??? 圖1 事件時(shí)序示意圖

??? 2 故障模式的確定與后果分析

??? 2．1 故障模式的確定

??? 對(duì)收集到的資料進(jìn)行甄別，對(duì)事件的發(fā)生有促成作用的動(dòng)作就是“不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作”，亦即故障。

??? 人員失誤基本故障模式一般可為不注意細(xì)節(jié)、判斷錯(cuò)誤、承諾的任務(wù)沒有執(zhí)行（完成）、技能或知識(shí)不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務(wù)五大類，各大類又可分為若干子項(xiàng)。

??? 2． 2 事件后果與嚴(yán)重度分析

??? 對(duì)人因事件所引發(fā)的后果進(jìn)行分析與歸類，確定事件的嚴(yán)重度等級(jí)，有利于對(duì)重大事件的深入分析研究，并進(jìn)一步確定改進(jìn)方案與防范措施?；谧鳂I(yè)系統(tǒng)的差異，事件的后果及其嚴(yán)重度區(qū)分也會(huì)有所差異，一般工業(yè)企業(yè)人因事件的后果可分為以下4類：

??? 1． 災(zāi)難性的：人員死亡或系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p毀。

??? 2． 嚴(yán)重的：可能造成人員嚴(yán)重傷害、嚴(yán)重職業(yè)病或主要系統(tǒng)損壞。

??? 3． 臨界的：可能造成人員輕傷、職業(yè)病或次要系統(tǒng)損壞。

??? 4． 可接受的：對(duì)人員或系統(tǒng)不造成明顯傷害，但可能引起計(jì)劃外的維修。

??? 3 屏障分析

??? 屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人－機(jī)系統(tǒng)安全和性能的手段。它可能是實(shí)體的保護(hù)，也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效，才會(huì)導(dǎo)致事件的發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進(jìn)方案，通過添加新屏障或修改原有屏障提高系統(tǒng)的安全性能。

??? （1） 物理屏障：聲、光報(bào)警信號(hào)；各種安全保護(hù)設(shè)備；各種警示性標(biāo)牌；安全門、鎖；

??? （2） 管理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī)程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任命；管理?xiàng)l件；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等。

??? 4 人因事件根本原因分析

??? 4．1 人因事件原因因素圖構(gòu)造

??? 在圖1的事件時(shí)序圖的基礎(chǔ)上，在主線兩側(cè)對(duì)故障和事情加上原因因素及失效屏障，即可構(gòu)成的原因因素圖。以“ ”表示條件即原因因素：“ ”表示事件的根本原因因素。將這些原因因素放在時(shí)序圖的上方或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用“〓”表示；未失效的屏障用“■“表示；并將屏障與事情用虛線聯(lián)系起來。具體構(gòu)圖模式如圖2所示：

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??? 圖2 事件與原因因素圖