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?前言（1） ?

??? 現(xiàn)代化、大規(guī)模的人機(jī)系統(tǒng)中的人員行為已由傳統(tǒng)的操作為主的行為逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐员O(jiān)測(cè)、判斷為主的自動(dòng)化控制，然而人在系統(tǒng)中的作用并未因此而弱化，相反，隨著機(jī)械設(shè)備可靠性的提高，人的重要性越來越顯著：一方面，人由于其生理、心理、社會(huì)、精神等特性，既存在一些內(nèi)在弱點(diǎn)，又有極大可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統(tǒng)的自動(dòng)化程度提高了，但歸根據(jù)結(jié)底還要由人來控制操作，要由人來設(shè)計(jì)、制造、組織、管理、維修、訓(xùn)練，要由人來決策。人因失誤已成為系統(tǒng)失效或事故最重要的根源之一，當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%以上直接或間接源于人的因素。在國(guó)內(nèi)，核工業(yè)事故中約有70%與人因有關(guān)，在化工、航空、冶金、礦山等行業(yè)也類似。因此，對(duì)人因失誤的研究與防范也更為突出與重要。

??? 由于系統(tǒng)規(guī)模擴(kuò)大以及自動(dòng)化程度的提高，特別對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)，如核工業(yè)、化工、礦山企業(yè)，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大。大規(guī)模、高度自動(dòng)化使得該類型企業(yè)通過大規(guī)模的技術(shù)改造來提升系統(tǒng)可靠性變得相當(dāng)困難；有效地防范并減少人因失誤，從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)成為較好的選擇。由于人行為的復(fù)雜性和人因失誤的特征，人因失誤不可能完全消除，但可以也必需最大限度地減少它，深入探討人的失誤機(jī)理，研究人因失誤的根本原因，提出并落實(shí)相應(yīng)改進(jìn)措施，可以較好地解決這一問題。
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人因失誤的基本特征（2）

??? 人的失誤就傾向性而言，與機(jī)器有一定的類似，一般具有以下特征：

??? （1） 人因失誤的重復(fù)性：人因失誤可能經(jīng)常在不同條件下重復(fù)出現(xiàn)。

??? （2） 人引發(fā)的失效的潛在性：人存在著潛在的引發(fā)事件的可能。

??? （3） 人的失誤具有可修復(fù)性：人的失誤可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或失效，然而在很多情況下，由于人在系統(tǒng)異常狀況下的參與，可有效緩解或克服事件后果，使系統(tǒng)恢復(fù)正常狀態(tài)。

??? （4） 人具有學(xué)習(xí)的能力：人可以通過學(xué)習(xí)提高工作績(jī)效，適應(yīng)環(huán)境和工作需要，在這一點(diǎn)上人明顯區(qū)別于機(jī)器。

???? 基于人因失誤的上述特征，使得分析研究人因失誤的根本原因，尋求人因事件的防范策略，提高系統(tǒng)安全可靠性成為可能和有效的方法。

?人因失誤根本原因分析（3） ?

??? 人因失誤根本原因分析的目的在于弄清人的工作表現(xiàn)和設(shè)備功能表現(xiàn)問題或有害趨勢(shì)的根本原因，并確定相關(guān)的糾正行動(dòng)的方案，以預(yù)防事故的發(fā)生。一般包括如下步驟：（1）人因事件的調(diào)查與確定；（2）故障模式確定與后果分析；（3）屏障分析；（4）根本原因分析；（5）改進(jìn)措施與建議。

??? 1 人因事件的調(diào)查與確定

??? 人因事件是指主要由人的因素而誘發(fā)的事件，如：由于規(guī)程使用不當(dāng)，判斷錯(cuò)誤或?qū)σ蟮慕忉層绣e(cuò)誤，及動(dòng)作不適當(dāng)導(dǎo)致的系統(tǒng)或部件功能喪失。人因事件的調(diào)查與確定包括以下幾個(gè)步驟：

??? 1． 1 事件調(diào)查與資料收集

??? 對(duì)某一事件的分析，首先應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和資料的收集工作。需完成以下幾方面的工作：

??? （1） 弄清可用信息（運(yùn)行日志、規(guī)程、各種記錄及類似事件的報(bào)告等）；

??? （2） 弄清人員失誤或不恰當(dāng)動(dòng)作發(fā)生時(shí)的背景，必要時(shí)進(jìn)行作業(yè)分析；

??? （3） 確定進(jìn)一步詳細(xì)調(diào)查的內(nèi)容，列出問題清單，為訪談做準(zhǔn)備；

??? （4） 進(jìn)行訪談，通過對(duì)事件有關(guān)人員或目擊人員的調(diào)查，得到問題結(jié)果。