??? 4．2 人因事件的根本原因因素分析

??? 人因事件的根據(jù)本原因是指引發(fā)人因事件的基本原因及相關(guān)的糾正行動(dòng)。若這一（這些）原因得以糾正，將可有效防止事件的發(fā)生或有害條件的重現(xiàn)。

??? 在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關(guān)條件引發(fā)的。實(shí)際上，故障是由于某一（些）原因所產(chǎn)生的效果，構(gòu)成了因果關(guān)系，研究是什么條件或原因引起或促成了故障的發(fā)生，將這些條件或原因放在事件和原因因素圖上，表示其與故障的關(guān)系，如圖2所示，對(duì)于已經(jīng)識(shí)別的某種條件，需研究該條件為什么存在，又將條件看作效果，并確定其存在的原因，探究新的條件；將這種因果關(guān)系逐層上推，問(wèn)一系列的“為什么“，一直到引發(fā)事件的根本原因。

??? 通過(guò)構(gòu)建人因事件原因因素圖，匯集與故障模式相對(duì)應(yīng)的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根據(jù)不同的系統(tǒng)特點(diǎn)，會(huì)存在一些該系統(tǒng)所特有的人因事件的根本原因因素。

??? 基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：個(gè)體因素；D：環(huán)境條件因素；E：作業(yè)因素；F：運(yùn)行規(guī)程因素；G：教育培訓(xùn)因素；H：通訊因素；I：管理因素。

??? 5 改進(jìn)措施與建議

???? 通過(guò)以上人因事件分析，可以得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況，進(jìn)而可以得出適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施與建議，從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護(hù)屏障來(lái)保障系統(tǒng)的安全運(yùn)行，避免同類人因事件的發(fā)生。
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人因失誤防范策略（4）

???? 1 強(qiáng)化安全教育與培訓(xùn)，提升安全文化與安全生產(chǎn)技能?

??? 安全教育包括安全法制、安全知識(shí)、安全技能教育和安全態(tài)度培養(yǎng)。只有通過(guò)安全教育與訓(xùn)練，才能使操作人員自覺(jué)遵守安全法規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，提高事故的判斷、預(yù)測(cè)和處理能力，有效減少人因事件。安全教育主要從以下幾個(gè)方面做起：

??? （1） 端正安全態(tài)度：企業(yè)應(yīng)形成生產(chǎn)思想教育、法規(guī)、法紀(jì)教育、以安全技術(shù)和勞動(dòng)技能教育為主的崗前、在崗教育，端正與積極提高作業(yè)者安全意識(shí)；牢固樹(shù)立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全風(fēng)氣。

??? （2） 建立安全培訓(xùn)制度：對(duì)在崗人員建立并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓(xùn)制度，保證在崗工作人員具有崗位所需的工作技能，杜絕因工作能力因素造成的人因事件，同時(shí)提高排除事故隱患，減少事故后果的能力。

??? （3） 培養(yǎng)安全習(xí)慣：通過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)和嚴(yán)格的安全管理，全面形成規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、安全操作程序等安全生產(chǎn)習(xí)慣，有效預(yù)防違章。

??? （4） 自主安全管理：建立良好的職業(yè)健康體系，保證在崗工作人員的生理健康情況、心理狀況保持在良好狀態(tài)，提倡自我控制和自我防護(hù)，從而有效預(yù)防人因失誤。

???? 2 改善人機(jī)系統(tǒng)安全狀況，提高人機(jī)系統(tǒng)整體的可靠性?

???? 人、機(jī)、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分，其整體安全性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平，通過(guò)提高機(jī)器設(shè)備的安全狀況，設(shè)置必需要的安全防護(hù)設(shè)施和警燈、警鈴、警示標(biāo)志；改善人機(jī)界面狀況以及環(huán)境因素（如：通風(fēng)、照明、溫度等），從而達(dá)到提高系統(tǒng)安全性的目的。

???? 3 強(qiáng)化安全管理，推行制度化的人因分析與經(jīng)驗(yàn)反饋體系?

??? 通過(guò)安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地減少人因失誤的可能性。對(duì)于那些一旦發(fā)生失誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的操作，安全管理措施尤為重要。

??? （1） 健全、實(shí)施作業(yè)審批制度：履行作業(yè)審批制度，可保證作業(yè)者的資格、技術(shù)水平等個(gè)人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準(zhǔn)備和足夠的安全措施的情況下進(jìn)行。

??? （2） 通過(guò)行之有效的人因事件分析與經(jīng)驗(yàn)反饋，改變憑經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)處理安全問(wèn)題的作法，利用科學(xué)的安全管理方法和技術(shù)，變被動(dòng)的“事故處理”為主動(dòng)的“事故預(yù)測(cè)”，采取積極的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基礎(chǔ)上消除事故源頭。

??? （3） 合理安排組織生產(chǎn)，改善工作條件與環(huán)境，提高員工工作滿意度與工作中的職業(yè)健康狀況，保證工作人員在崗期間具有良好的生理、心理狀況以勝任工作任務(wù)需要。

???? 4 建立多重防御體系，有效控制系統(tǒng)事故?

??? 對(duì)于復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范，以往采取基于多米諾骨牌原理的策略可能已無(wú)能為力，任何單一的或孤立的措施都將是無(wú)效的，必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段副為一體的縱深防御策略。

??? 通過(guò)建立多層重疊設(shè)置的安全防護(hù)系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補(bǔ)或糾正。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過(guò)程和層面構(gòu)建主動(dòng)型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動(dòng)去探查、辨識(shí)和預(yù)防人因事故。
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結(jié)束語(yǔ)

??? 影響系統(tǒng)安全的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，包括系統(tǒng)中的人、機(jī)器、環(huán)境及其相互間作用的各個(gè)界面，人的因素作為系統(tǒng)的主要事故源，已越來(lái)越引起大家的關(guān)注，系統(tǒng)分析與評(píng)價(jià)人因失誤，采取安全管理、培訓(xùn)和系統(tǒng)設(shè)計(jì)等多種措施積極有效的預(yù)防措施是提升系統(tǒng)安全行之有效的方法。