??????? (7)各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.
??????? (8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢(xún)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果.
??????? (9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).
??????? 五死亡病例討論制度
??????? 對(duì)于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.
??????? 討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)討論死亡原因總結(jié)診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.
??????? 死亡病例討論內(nèi)容用專(zhuān)用記錄本記載.
??????? 六三查十對(duì)制度
??????? 三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
??????? 十對(duì):對(duì)床號(hào)姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.
??????? 七病歷書(shū)寫(xiě)制度
??????? (1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡(jiǎn)練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
??????? (2)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽全名.
??????? (3)病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫(xiě)對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫(xiě)英文全名.
??????? (4)術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)××術(shù)后狀態(tài).在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.
??????? (5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).
??????? (6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).
??????? (7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.
??????? (8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過(guò)程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2～3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
??????? (9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結(jié).
??????? (10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫(xiě)"轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)"轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)"轉(zhuǎn)入記錄"外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)"交班記錄"接班醫(yī)師寫(xiě)"接班記錄".
??????? (11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)病歷首頁(yè)后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.
??????? (12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
??????? (13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示如1989-12-199:20.
??????? (14)各種病歷記
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