??????? （三）重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。
??????? （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
??????? （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
??????? （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
??????? （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
??????? （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
??????? 三、急診搶救病歷書寫要求：
??????? 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
??????? （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
??????? （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
??????? （三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
??????? （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記。
??????? 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
??????? （一）由試用期住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，應當經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
??????? （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
??????? （三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
??????? （四）實習醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。
??????? （五）住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水，如系錯字、錯句，雙劃線在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
??????? 五、入院首次病程記錄書寫要求：
??????? （一）入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。
??????? （二）入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后6小時內(nèi)完成。
??????? （三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
??????? 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
??????? （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
??????? （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
??????? （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。但若有新情況，應加以補充。
??????? 七、表格式病歷的書寫要求與格式：
??????? （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
??????? （二）表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
??????? （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
??????? 八、病歷中其它記錄的書寫要求：
??????? （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄，在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
??????? （二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
??????? （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
??????? （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)療護理部或業(yè)務副院長批準。
??????? （五）出院記錄和死亡記錄應在24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
??????? （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
??????? 值班、交接班、聽班制度
??????? 一、醫(yī)師值班交接班制度
??????? （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后，由科室上報醫(yī)療護理部批準備案后，方可單獨值班。
??????? （二）值班醫(yī)師應提前到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。
??????? （三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內(nèi)的病人。
??????? （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。
??????? （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。
??????? （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。
??????? （七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。
??????? （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。
??????? （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
??????? （十）值班醫(yī)師每晚查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
??????? （十一）值班醫(yī)師負責值班室的整理、清掃。
??????? 二、聽班制度
??????? （一）各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。
??????? （二）聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補休。
??????? （三）聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權力，對處理不當者，應及時予以修正。
??????? （四）聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應通知值班人員聯(lián)系方法及地點。
??????? 三、有關科室值班交接班制度
??????? （一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗．堅守崗位，不得擅離職守。
??????? （二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
??????? （三）盡職盡責完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
??????? （四）如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。
??????? 抗菌藥物分級分類使用管理細則
??????? 分類原則
??????? 第一條?按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物，將抗菌藥物分為第一類藥物（非限制使用藥物）、第二類藥物（限制使用藥物）與第三類藥物（特殊使用藥物）三類。
??????? （一）?第一類藥物（非限制使用藥物）：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
??????? （二）?第二類藥物（限制使用藥物）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
??????? （三）?第三類藥物（特殊使用藥物）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。
??????? 分級使用
??????? 第二條?一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類（非限制使用）抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類（限制使用）抗菌藥物敏感時，可選用第二類（限制使用）抗菌藥物治療；第三類（特殊使用）抗菌藥物的選用應從嚴控制。
??????? 第三條?臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類（非限制使用）抗菌藥物處方；患者需要應用第二類（限制使用）抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應用第三類（特殊使用）抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意，處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名，方可使用。
??????? 第四條?病房在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物，但僅限于1天用量。
??????? 第五條?無論一類、二類抗菌藥物，只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名，方可使用。
??????? 第六條?門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類（非限制使用）抗菌藥物；如因病情需要使用第二類（限制使用）抗菌藥物治療的，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名；嚴禁在門診治療中應用第三類（特殊使用）抗菌藥物。
??????? 使用原則
??????? 第七條?選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下（詳細使用原則見附件三）：
??????? 1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；
??????? 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物；
??????? 3、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥；
??????? 4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結(jié)合病人的經(jīng)濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
??????? 第八條?凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。
??????? 處罰條例
??????? 第九條?堅決抵制行業(yè)不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇，以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照，由醫(yī)務科每月進行檢查，發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度，將予以口頭警告、全院通報批評和經(jīng)濟處罰：
??????? ???1、口頭警告：發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次，對該科室的主任和當事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。
??????? ???2、?全院通報批評：發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次，對該科室的主任和當事醫(yī)生給予全院通報批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。
??????? ???3、經(jīng)濟處罰：如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上?者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。
??????? 注：當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次（扣一分）。
???????